徐寶蘭，洪金花，時艷霞

(江西省腫瘤醫(yī)院，江西省南昌市330029)

近年來，護理人力資源短缺及護士頻繁離職一直困擾著各大醫(yī)院的護理管理者。離職不僅造成護理人員短缺，而且影響護士工作氛圍［1］，同時增加了醫(yī)院的培訓成本。因此，為確保護士隊伍穩(wěn)定性，提高護士工作滿意度，實施護理崗位管理勢在必行。2012年醫(yī)院率先在部分病房(內(nèi)外片區(qū))開展崗位試點管理。2013年7月，在開展“黨的群眾路線教育實踐活動”中，對護理工作進行深入調(diào)研，同時對實施護士崗位管理前后護士對護理工作滿意度及護理隊伍穩(wěn)定狀況影響進行調(diào)查，旨在為發(fā)展安全、穩(wěn)定的護理隊伍提供科學依據(jù)。

1 資料

江西省腫瘤醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預防、教學、科研為一體，以腫瘤診治、整形修復為特色，兼顧綜合疾病診治的三級甲等醫(yī)院和江西省腫瘤防治科研中心，醫(yī)院現(xiàn)有床位1325張，其中內(nèi)科片區(qū)開放床位數(shù)415張，護理單元6個，護士總數(shù)170名;外科片區(qū)開放床位數(shù)571張，護理單元10個，護士總數(shù)230名;放療科片區(qū)開放床位數(shù)339張，護理單元4個，護士總數(shù)101名。護理隊伍中有主任護師7人，占1.1%;副主任護師53人，占8.29%;中級職稱199人，占31.14%;初級職稱380人，占59.47%。

2 方法

2.1 臨床護理崗位分級

隨著專業(yè)的發(fā)展及人事制度的改革，做好護士的職業(yè)生涯規(guī)劃，培養(yǎng)護理核心人才隊伍，為護士提供更多的成長發(fā)展機會和參與管理決策的權利勢在必行［2］。因此本著穩(wěn)定護理隊伍發(fā)展原則，借鑒香港和臺灣臨床護士崗位管理的實踐經(jīng)驗［3］，醫(yī)院依據(jù)護理人員的職稱、工作年限、學歷、技術水平和護理危重患者數(shù)目，將全院護士分為N0—N4五級，具體見表1。

2.2 臨床護理單元分類及不同單元崗位設置比例

護理部通過調(diào)研2011年各臨床護理單元的主要護理工作量、主要護理工作量占科室住院患者比例、床位使用率、平均每日住院病人數(shù)等指標，將全院護理單元分為三類，且對不同護理單元分別設置不同層級護士的比例(見表2)。

2.3 構建不同層級護理崗位績效分配方案

醫(yī)院建立“臨床護士績效考核方案”，凸顯以工作數(shù)量、服務質(zhì)量和工作績效為主，以經(jīng)濟指標為輔的分配機制，用以獎勵試點工作中優(yōu)秀的病房和護士，可有效激發(fā)臨床護士的工作熱情、工作積極性，增強競爭和參與意識。醫(yī)院制定出臨床護士個人績效評價內(nèi)容:以其每月護理工作總量、工作質(zhì)量、患者滿意度等方面為主要評價指標，所占評價權重系數(shù)分別為60%、30%、10%。各項評價指標的實際得分乘以權重系數(shù)之和即得出個人月實得績效分值。個人月實得績效分值除以全科個人月實得績效分值代數(shù)之和可計算出每個護士所占的比列，每個護士所占比例再乘以科室獎金總額即得出個人當月績效考核獎金。

2.4 構建不同層級護士分層培訓與考核方式

2.4.1 不同層級護士分層培訓?；谧o士職業(yè)發(fā)展理念，改變以往填鴨式的單純培訓方式，而是深入臨床一線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全院護士最渴望得到的培訓是:腫瘤專科護理知識、護理技術新進展、臨床放療化療職業(yè)防護等;低學歷護士最渴望學習各種臨床操作技術;高學歷護士渴望深化?？评碚撝R發(fā)展，同時也對護理科研產(chǎn)生濃厚興趣;中年資和高年資護士學習動機則傾向于步入?？谱o士發(fā)展的軌道。因此，基于基層調(diào)研及中國注冊護士核心能力，醫(yī)院對全院護士依據(jù)不同層級設計能級體系式的培訓方案，并建立各自考核檔案。N0－N4級護士:依據(jù)該層護士的核心能力，選擇導師制帶教，在相應科室進行“O觀摩、SP在指導下實踐、IP獨立實踐、P提問、S回答”及多種方式的理論授課方式并存的教育模式。

表1 臨床護士分級

表2 臨床護理單元分類及崗位設置 %

2.4.2 不同層級護士分層考核。依據(jù)培訓大綱要求，對N0—N4不同層級護士從以下方面考核。

N0級:(1)綜合素質(zhì);(2)基本理論、技能及相關專業(yè)知識;(3)溝通及健康教育相關知識。

N1級:(1)完成本科段的基礎理論學習;(2)運用護理程序獨立完成本專業(yè)常見病的護理;(3)配合上級護士完成急危重癥病人的搶救和護理;(4)熟悉感控相關知識和職業(yè)防護知識;(5)熟悉腫瘤單病種臨床護理路徑和質(zhì)量標準。

N2級:(1)進一步掌握配合各科搶救的知識及技能;(2)掌握腫瘤護理學基礎知識和基本技能。

N3級:(1)側重?？谱o理技能及臨床實習生帶教;(2)熟悉癌痛評估與管理;(3)具備一定的護理管理能力和科研能力。

N4級:(1)具有全面的?？评碚撝R，能熟練地掌握本專業(yè)技術操作，處理較復雜的專業(yè)技術問題;(2)掌握本專業(yè)臨床新進展、新業(yè)務，并能在臨床實踐中應用;(3)了解國內(nèi)外護理現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢;(4)具有指導和培養(yǎng)下一級護理人員的工作和學習的能力;(5)具備一些邊緣學科知識。

3 評價方法及效果

3.1 評價方法

將崗位管理前后評價指標進行對照。(1)護士滿意度:采用自制量表，包含團隊協(xié)作滿意度、執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度、本職工作滿意度、護理管理滿意度、工作回報滿意度、職業(yè)生涯6個維度，共23個條目，采用Likert 5級評分法，得分越高，說明其滿意程度越高，請5名統(tǒng)計學專家對問卷進行效度檢驗，得出Cronbach’sα系數(shù)為0.876，而后對35名護理人員進行預調(diào)查，得出的問卷重測信度為0.79;(2)不良事件發(fā)生率:崗位管理前后患者壓瘡、跌倒墜床、管道脫落、化療藥物外滲、給藥錯誤發(fā)生率的比較;(3)患者滿意度:采用院內(nèi)自制患者滿意度評分表進行測評，測評前后均采用同一標準，得出Cronbach’sα系數(shù)為0.793，問卷重測信度為0.83。統(tǒng)計方法采用SPSS18.0軟件進行分析，采用描述性分析，χ2檢驗或t檢驗。

3.2 效果

對實施崗位管理試點科室的144名護士進行問卷調(diào)查，將各項滿意度進行比較，崗位管理實施前后的團隊協(xié)作滿意度、本職工作滿意度、護理管理滿意度、工作回報滿意度有顯著差異(見表3)。不良事件發(fā)生情況見表4，患者對護士的滿意度情況見表5。

表3 崗位管理前后護士滿意度情況

表4 不良事件發(fā)生情況

表5 患者對護士的滿意度情況

4 討論

4.1 基于護士崗位管理提高護士滿意度的影響

護士分層級管理是根據(jù)護理人員的不同能級，設立不同層級護理崗位給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量［4］。同時護士分層級管理模式，不僅讓管床責任護士明確了工作職責，增加了工作責任感，而且還充分調(diào)動了護士工作積極性［5］。因此，醫(yī)院率先在部分病房(內(nèi)外片區(qū))開展崗位試點管理，崗位管理主要依據(jù)護士層級能力，結合其個人的應變、綜合知識運用、個人能力的展現(xiàn)、醫(yī)護患的評價等內(nèi)容進行，對于優(yōu)秀的年輕護士，院內(nèi)則進行低資高聘，打破了論資排輩的傳統(tǒng)管理方式。應聘成功的護士，根據(jù)不同的層級，給予不同的授權，實現(xiàn)賢者在位，能者在職。實踐證明，崗位管理后對護士滿意度有顯著提高(見表3)，這與溫賢秀等［6］的研究結果一致。然而崗位管理對護士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度及職業(yè)生涯并未產(chǎn)生顯著影響(見表3，P＞0.05)，研究者［7］為解決此類問題的方法:提高病人信任度、增加政府對安全保障的投入、完善學會對專業(yè)標準的建立和受委屈時的意見反饋機制、管理層重視護士職業(yè)發(fā)展。由此表明，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境及職業(yè)生涯滿意度仍是未解問題，仍需各位護理管理者作出不懈努力。

4.2 基于護士崗位管理，減少護理不良事件發(fā)生

本研究顯示，通過崗位管理，可以顯著減少護理不良事件發(fā)生率，如患者的壓瘡、跌倒墜床、管道滑脫、化療藥物外滲、給藥錯誤率等，得到大幅度的降低(見表4)。分析原因，層級管理后各級護士所管患者相對固定，能系統(tǒng)掌握患者病情變化，且下級護士能在同組上級護士的指導下進行護理工作，保證了患者在整個住院期間得到安全優(yōu)質(zhì)的護理服務，因此使得護理質(zhì)量得到保障，尤其是不良事件的發(fā)生率大大減少。

4.3 基于護士崗位管理增強患者對護士的滿意度

研究顯示，實施崗位管理后，患者對護士的滿意度較以往有了顯著的變化，特別是護士的工作態(tài)度、護理技能、護患溝通、滿足患者需要及時性得到顯著的改善(見表5)。眾所周知，患者對護士的滿意度結果，可間接地反映出一定時期內(nèi)大多數(shù)患者對所接收的護理服務的整體滿意情況，也一定程度上反映出了醫(yī)院的護理服務質(zhì)量水平與護理服務面貌。醫(yī)院的崗位護理管理正是從患者利益出發(fā)，將護士職責、技術要求與護士的分層次管理相結合，確?；颊咭虿∏榈男枰玫较鄳墑e的管理，且經(jīng)過崗位管理后，各級護士對本人所應具備的職責與工作流程不斷熟悉，對所要求的護理技能不斷的熟練，久之，在本職工作崗位上更能得心應手工作，對管轄患者也能夠?qū)嵤┻B續(xù)不間斷的護理，因此確保了滿意度與護理工作質(zhì)量的雙豐收。劉偉香等［8］的研究也得出了同樣的結果。

綜上所述，崗位管理是近年來的較新興的護理管理方法，一定程度上解決了護理管理中的問題，也激活了護理工作競爭機制，篩選出大量的護理工作精英。但是，它并未能解決護理人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度與職業(yè)生涯問題，而此問題已是全國性的問題，仍需各界人員共同作出努力。

［1］ 王兆霞，賈麗華，艾秀華，等.同事離職對在職護士影響的質(zhì)性研究［J］.中國護理管理，2011，11(1):78 －81.

［2］ 毛世芳，李繼平.護士職業(yè)生涯規(guī)劃管理探討［J］.護理管理雜志，2005，4(4):40 －41.

［3］ 李麗，葉文琴，田東惠.國內(nèi)外護理崗位設置現(xiàn)狀分析［J］.護理研究，2013，27(4):876 －877.

［4］ 田香艷.護士分層級管理模式的實施對護理質(zhì)量和患者滿意度的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(33):263－264.

［5］ 王正英，劉曉芳.層級全責護理模式對基礎護理質(zhì)量的影響［J］.護理學雜志，2008，23(11):7 －9.

［6］ 溫賢秀，敬潔.實施崗位管理對護士工作滿意度的影響［J］.中華護理雜志，2013，48(1):55 －57.

［7］ 梁桂仙，馬芳，饒艷華，等.云南省護理人員執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度及影響因素研究［J］.護理研究，2011，25(8):2171 －2173.

［8］ 劉偉香，黃心茹，樂碧芳.分層級管理在神經(jīng)內(nèi)科的應用和效果［J］.護理研究，2011，17(21):93 －95.