吳巍巍，劉志麗，劉昌偉，葉煒，曾嶸，宋小軍，陳躍鑫，陳宇，于曉初

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730)

1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的背景

隨著人們生活水平的提高，老齡化社會(huì)的到來(lái)，周圍血管外科疾病的發(fā)病率逐年增高。老年周圍血管疾病患者最主要的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈硬化是全身性疾病，累及全身血管，往往同時(shí)合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸疾病，即使是年輕的周圍血管疾病患者，也經(jīng)常同時(shí)合并免疫病、血液病等內(nèi)科疾病。合并癥增加了血管外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，各種動(dòng)脈手術(shù)因此一向被列為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，歐洲麻醉學(xué)會(huì)就將主動(dòng)脈和周圍血管手術(shù)列為最高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%［1］。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院血管外科2011年的統(tǒng)計(jì)，所有血管外科手術(shù)的總體并發(fā)癥率達(dá)到8.7%，出現(xiàn)嚴(yán)重臟器功能受損的并發(fā)癥率達(dá)到5.0%，血管外科手術(shù)是名副其實(shí)的高危手術(shù)。

從系統(tǒng)上合理控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者手術(shù)安全的重要管理舉措。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)曾專門對(duì)擇期手術(shù)的術(shù)前評(píng)估制定循證醫(yī)學(xué)指南，從病人因素、手術(shù)因素、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)角度制定流程，規(guī)范臨床醫(yī)療行為［2］。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)針對(duì)非心臟手術(shù)專門制定術(shù)前心血管評(píng)估指南，指導(dǎo)臨床工作［3］。不同的醫(yī)療體系中學(xué)科范疇、病人特點(diǎn)、管理模式都有所不同，每個(gè)國(guó)家都根據(jù)自己的實(shí)際情況制定符合自身特點(diǎn)的診療規(guī)范。到目前為止，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的患者術(shù)前評(píng)估管理規(guī)范。

為了從系統(tǒng)上控制血管外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，自2012年起，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科作為醫(yī)院手術(shù)安全管理體系建設(shè)的試點(diǎn)科室，率先開(kāi)展了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理流程的系統(tǒng)研究與實(shí)踐。研究者依據(jù)既往收治患者情況、手術(shù)難度和手術(shù)特點(diǎn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法，科學(xué)地制定了血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理流程，目的是規(guī)范術(shù)前患者管理流程，更好地查漏補(bǔ)缺，避免低級(jí)失誤，合理有效地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，以期提高血管外科疾病總體治療效果。

2 血管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1 血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的前瞻性研究

為了分析血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，研究者組織了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的前瞻性研究。入組標(biāo)準(zhǔn)是2012年1月至12月期間在醫(yī)院血管外科進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，排除了因故未行手術(shù)的患者、二次或多次手術(shù)患者和急診手術(shù)患者。

由住院醫(yī)師在手術(shù)前完成患者的基本信息、全身狀況信息和手術(shù)難度等信息的采集，主治醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核并記錄手術(shù)并發(fā)癥的信息，手術(shù)并發(fā)癥由主治醫(yī)師和主管教授共同判定，其定義為患者術(shù)后至出院時(shí)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和/或醫(yī)療費(fèi)用增加的手術(shù)部位并發(fā)癥和全身系統(tǒng)并發(fā)癥。在患者出院前完成所有的信息采集，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組專人進(jìn)行登記入冊(cè)，用于最終的統(tǒng)計(jì)分析。

2012年1月至12月，血管外科共有826例首次擇期手術(shù)的患者，排除美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(The A-merican Society of Anesthesiologists Physical Status Classification，ASA分級(jí))為5級(jí)和6級(jí)的患者，其中男性566例(68.5%)，年齡(59.1±14.4)歲，記錄了患者高血壓、心臟疾患、慢性阻塞性肺疾病病史、吸煙、腦血管病史、腎功不全和糖尿病等全身狀況信息(見(jiàn)表1);擇期手術(shù)后經(jīng)主治醫(yī)師和主管教授判定，發(fā)生并發(fā)癥38例(4.6%)，住院期間死亡2例(0.2%)。統(tǒng)計(jì)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，P＜0.05或95%置信區(qū)間不重疊定義為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，P＜0.01定義為極顯著。

表1 患者基本信息和全身狀況信息

2.2 患者全身情況分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

運(yùn)用卡方檢驗(yàn)比較了患者全身情況與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示，患者高血壓、心臟疾病、腦血管病史與術(shù)后并發(fā)癥極顯著相關(guān)(P＜0.01)，腎功不全和糖尿病與術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)(P＜0.05)。上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者術(shù)前自身合并的疾病都會(huì)增加其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

ASA分級(jí)(見(jiàn)表2)可以較為全面地評(píng)估患者術(shù)前的全身情況，涵蓋了對(duì)患者全身情況的綜合評(píng)估，被廣泛應(yīng)用于臨床工作。研究者運(yùn)用卡方檢驗(yàn)比較了ASA分級(jí)(低分級(jí):1、2級(jí);高分級(jí):3、4級(jí))與血管外科手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示，ASA高分級(jí)與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥極顯著相關(guān)(OR=2.579，95%CI:1.333～4.993，P＜0.01)。

表2 ASA分級(jí)

2.3 手術(shù)分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

毫無(wú)疑問(wèn)，手術(shù)難度和創(chuàng)傷是手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)本身對(duì)患者全身的生理影響越大，理論上術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率也越高。但如何進(jìn)行手術(shù)分級(jí)是一個(gè)難題，因?yàn)榉旨?jí)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)不同，分級(jí)的結(jié)果也會(huì)有所區(qū)別。參閱相關(guān)的參考文獻(xiàn)中血管外科手術(shù)的分級(jí)［4］，結(jié)合醫(yī)院血管外科的工作經(jīng)驗(yàn)，將血管外科手術(shù)分為四級(jí)，手術(shù)分級(jí)由主治醫(yī)師和主管教授在術(shù)前確認(rèn)并登記(見(jiàn)表3)。將手術(shù)難度分級(jí)設(shè)定為分類協(xié)變量，以手術(shù)難度1級(jí)作為對(duì)比參考類別，發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸，邏輯回歸分析顯示，手術(shù)分級(jí)高是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的極顯著危險(xiǎn)因素，相對(duì)于手術(shù)難度1級(jí)，手術(shù)難度2、3、4級(jí)，OR分別為2.753、7.928、11.589(P＜0.01)，回歸模型顯著(P＜0.05)。研究者也使用卡方檢驗(yàn)比較了手術(shù)分級(jí)(低分級(jí):1、2級(jí);高分級(jí):3、4級(jí))與血管外科手術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示，手術(shù)高分級(jí)與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥極顯著相關(guān)(OR=4.268，95%CI:2.197 ～8.293，P＜0.01)。

表3 血管外科手術(shù)分級(jí)

3 血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理

為了加強(qiáng)血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)范臨床流程，合理控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更好地查漏補(bǔ)缺，避免低級(jí)失誤;增加手術(shù)系統(tǒng)的安全性，研究者根據(jù)患者情況和擬行手術(shù)的難度和手術(shù)特點(diǎn)，制定了血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)管理流程。該管理流程分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理表、擇期/限期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理表、急診/緊急手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理表三個(gè)部分。

3.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理

首先，根據(jù)擬行手術(shù)難度和患者麻醉ASA分級(jí)，確定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)各級(jí)別為低、中、高、極高4級(jí)(見(jiàn)圖1)。其次，根據(jù)擬行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，為擇期、限期或急診手術(shù)患者確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理方案。擇期/限期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理方案級(jí)別分為從A至E級(jí)，分別代表不同級(jí)別的風(fēng)險(xiǎn)管理，按具體風(fēng)險(xiǎn)管理表執(zhí)行。較高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)管理在較低級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加相應(yīng)術(shù)前檢查項(xiàng)目;急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案級(jí)別分為從急A至急C級(jí)，分別參照具體風(fēng)險(xiǎn)管理表執(zhí)行，較高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)管理在較低級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加相應(yīng)檢查項(xiàng)目。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理有明確的責(zé)任授權(quán)。管理流程和管理工作內(nèi)容由主管住院醫(yī)師或值班一線醫(yī)師完成;擇期/限期手術(shù)的A級(jí)管理由主管主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，B至C級(jí)管理由主管教授簽字確認(rèn)，D至E級(jí)由科主任簽字確認(rèn)。急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理急A級(jí)由值班一線醫(yī)師簽字確認(rèn)，急B級(jí)由值班二線醫(yī)師簽字確認(rèn)，急C級(jí)由值班三線醫(yī)師簽字確認(rèn)。風(fēng)險(xiǎn)管理及表格填寫(xiě)應(yīng)在術(shù)前1～2日完成，由上述相應(yīng)責(zé)任醫(yī)師在術(shù)前1日檢查并簽字確認(rèn)?？剖覍Ｈ嗣吭聦?duì)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行質(zhì)量控制，并定期統(tǒng)計(jì)總結(jié)。

圖1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理分級(jí)

3.2 擇期/限期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理方案

擇期/限期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高、極高4級(jí)。研究者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，制定了每級(jí)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的患者術(shù)前A、B、C、D管理方案及流程。比如，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)前要完成A級(jí)管理方案表中所列出的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，并完成手術(shù)談話簽字和上級(jí)醫(yī)師簽字;中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)對(duì)應(yīng)的是B級(jí)患者術(shù)前管理方案。B級(jí)管理除A級(jí)管理方案中術(shù)前檢查項(xiàng)目外，還需根據(jù)患者合并癥的情況，完成表中所列出的相關(guān)檢查。比如有冠心病病史者，需完成超聲心動(dòng)圖檢查;有腦梗病史者，需完成頸動(dòng)脈彩超和經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估;有呼吸疾病史者，需完成動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查等等。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)要跟進(jìn)C級(jí)管理方案，即在完成A、B級(jí)的檢查內(nèi)容外，還需完成?？茩z查和會(huì)診。例如，心臟疾病必要時(shí)需完成心肌核素顯像和/或冠脈CT造影評(píng)估等，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，根據(jù)患者術(shù)前狀況給予相應(yīng)的治療和調(diào)整;D級(jí)和E級(jí)管理方案針對(duì)極高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，如手術(shù)為限期手術(shù)，則為D級(jí)，必要時(shí)需完成多科會(huì)診和/或醫(yī)務(wù)處備案病情，而E級(jí)屬擇期極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需完成律師公證談話簽字和/或手術(shù)保險(xiǎn)。上述分級(jí)管理方案根據(jù)患者病情實(shí)際需要安排相應(yīng)項(xiàng)目，避免遺漏重要檢查，并且由主治醫(yī)師(A級(jí))—主管教授(B、C級(jí))—科室領(lǐng)導(dǎo)(D、E級(jí))三級(jí)管理模式具體落實(shí)?？剖铱傊蛋喔鶕?jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理完成的情況，安排手術(shù)時(shí)間。

3.3 急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理

急診手術(shù)屬于緊急手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，但往往受病情急迫的影響，容不得進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備。急診風(fēng)險(xiǎn)管理安排了一線值班醫(yī)師、二線醫(yī)師和三線醫(yī)師分級(jí)管理。急診A級(jí)管理包括急診術(shù)前常規(guī)檢查、手術(shù)談話簽字和上級(jí)醫(yī)師簽字;B級(jí)管理除A級(jí)的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容外，必要時(shí)還需根據(jù)患者合并癥情況完成一些急診能完成的特殊檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診做緊急術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備;C級(jí)屬高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需匯報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，做好相應(yīng)的行政協(xié)助預(yù)案。上述管理內(nèi)容并非強(qiáng)制執(zhí)行內(nèi)容，而由一線(A級(jí))、二線(B級(jí))、三線(C級(jí))根據(jù)病情實(shí)際需要安排相應(yīng)項(xiàng)目，如認(rèn)為該患者的風(fēng)險(xiǎn)管理已完成并符合急診手術(shù)需要，需由相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師簽字確認(rèn)方可手術(shù)。

4 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理實(shí)施方案的結(jié)果評(píng)估

4.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)2012年血管外科所有826例患者術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，隨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的升高，并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)逐漸增高(見(jiàn)圖2)，各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果把低、中合并為低風(fēng)險(xiǎn)組，高、極高合并為高風(fēng)險(xiǎn)組，低風(fēng)險(xiǎn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16/580，即2.8%，95%CI為1.4%～4.1%;高風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 22/246，即 8.9%，95%CI為 5.4% ～12.5%，兩組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.2 實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降

統(tǒng)計(jì)血管外科3年所有手術(shù)病例(2011年782例，2012年826例，2013年831例)，結(jié)果顯示:實(shí)施手術(shù)評(píng)估分級(jí)管理流程之后，2012年、2013年患者手術(shù)并發(fā)癥與2011年比較有顯著差異;患者住院期間死亡率雖與2011年比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也低于2011年(見(jiàn)表4)。

圖2 2012年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)各分級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率

表4 2011—2013年手術(shù)并發(fā)癥及住院期間死亡病例統(tǒng)計(jì)

5 討論

英國(guó)NICE指出，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的首要目的就是保證臨床管理決策的正確性與合理性［1］。實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)按流程規(guī)范管理，可以減少低級(jí)失誤，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者按流程規(guī)范管理，使治療策略更加合理，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理分級(jí)后，對(duì)于不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)行分級(jí)管理，既防止醫(yī)療疏漏，又避免過(guò)度醫(yī)療，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用。因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)勢(shì)，可歸納為合理評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療流程，減少資源浪費(fèi)，避免低級(jí)失誤，增加工作系統(tǒng)安全，最終保障患者安全，提高治療效果。

5.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理與國(guó)際業(yè)內(nèi)同行管理接軌

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理模式既與文獻(xiàn)有相通之處，比如使用ASA分級(jí)進(jìn)行患者全身情況的評(píng)估，結(jié)合文獻(xiàn)中的血管外科手術(shù)分類［4］，又與科室手術(shù)患者的情況和研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。將目前情況的手術(shù)分級(jí)加以適度調(diào)整，形成適合科室自己臨床工作的管理流程。比如，將頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)分級(jí)為3級(jí)，統(tǒng)計(jì)分析顯示醫(yī)院采用的手術(shù)分類與并發(fā)癥發(fā)生具有相關(guān)性，適合于科室的臨床實(shí)際情況。另外，該管理模式也與文獻(xiàn)中的管理流程有所不同，加入了多科會(huì)診、醫(yī)務(wù)處備案、律師公證簽字甚至手術(shù)保險(xiǎn)等內(nèi)容，說(shuō)明這個(gè)管理體系既是一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的醫(yī)療管理流程，又是適應(yīng)于自身臨床工作特點(diǎn)，致力于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院管理流程。

5.2 關(guān)于工作難點(diǎn):可操作性和執(zhí)行力

管理流程能否發(fā)揮作用，取決于流程的可操作性和執(zhí)行力。雖然影響手術(shù)并發(fā)癥的因素眾多，但在實(shí)際工作中，考慮所有的相關(guān)因素進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，可能會(huì)因?yàn)槠鋸?fù)雜性而降低風(fēng)險(xiǎn)管理流程的可操作性。簡(jiǎn)化評(píng)估因素和評(píng)估層級(jí)，既可增加管理流程的可操作性，又可以提高工作效率，使管理流程易于被臨床醫(yī)生所接受，更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。實(shí)踐證明，使用ASA分級(jí)和手術(shù)分級(jí)聯(lián)合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可操作性較強(qiáng)。

作為管理流程，正確執(zhí)行力是其能否發(fā)揮最佳作用的保證。該管理流程需由多位醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同完成，住院醫(yī)師在術(shù)前1～2日完成管理分級(jí)和相關(guān)工作，上級(jí)醫(yī)師按級(jí)別在術(shù)前1日檢查并簽字確認(rèn)，以保證管理流程執(zhí)行的準(zhǔn)確性和執(zhí)行率?？剖以O(shè)專人每月對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行質(zhì)量控制，并定期統(tǒng)計(jì)總結(jié)，檢查管理中的疏漏及時(shí)修正，如此形成了計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—再執(zhí)行的PDCA管理循環(huán)，符合現(xiàn)代管理的特點(diǎn)。另外，落實(shí)執(zhí)行力的關(guān)鍵，與科主任的高度重視和檢查監(jiān)督到位直接相關(guān)。血管外科主任把這項(xiàng)工作作為科室樹(shù)立安全文化，建設(shè)醫(yī)療安全保障體系的重要工作給予特別關(guān)注，一抓到底，親自檢查，堅(jiān)持兩年不放松。

隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，該管理流程在實(shí)踐中還需要不斷總結(jié)，動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和管理方案，使這一管理模式成為全體醫(yī)生遵守的醫(yī)療規(guī)范行為，使患者受益，也使醫(yī)生工作安全。

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