楊平

四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000

右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，抑制交感神經(jīng)興奮，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感效應(yīng)，臨床麻醉中常常應(yīng)用右美托咪定作為全麻和椎管內(nèi)麻醉的輔助藥物[1]，近年來在臨床ICU及麻醉科得到了廣泛的應(yīng)用。右美托咪定在麻醉中主要作為靜脈輔助用藥應(yīng)用，鹽酸右美托咪定可明顯減少異丙酚誘導(dǎo)和維持劑量，使半數(shù)有效血漿濃度由6.63 mg/L降至3.89 mg/L[2]。而鹽酸右美托咪定的計(jì)量過大（1.0～2.5 ug/kg）或注射速度過快，會(huì)出現(xiàn)一過性的血壓升高，同時(shí)反射性地引起心率減慢，隨后可能出現(xiàn)不伴有心動(dòng)過速的血壓下降[3]。

該研究通過比較不同劑量右美托咪定在下腹部或下肢手術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)，記錄應(yīng)用該藥物所發(fā)生不良反應(yīng)的情況，找到在腰硬聯(lián)合麻醉中輔助使用右美托咪定的良好用量，預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2015年4月在該院進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切電術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的泌尿外科手術(shù)患者共100例。所有患者的ASA 分級(jí)為 I～I(xiàn)II級(jí)，年齡在 26～81 歲，體重 58～80 kg，手術(shù)時(shí)間低于3 h。術(shù)中輸液量500～2000 mL，沖洗量1.0～5 L。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病病史，嚴(yán)重心肺功能不全，有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，入室前心率＜50次/min，有藥物過敏史，術(shù)中需要輸血，血壓較基礎(chǔ)血壓下降＞20%。

將所入選的100例患者隨機(jī)平均分成4組，每組25例。其中：空白對(duì)照A組：在麻醉平面穩(wěn)定后，給予生理鹽水10 mL/h靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；右美托咪定AH組：在麻醉平面穩(wěn)定后，給予右美托咪定預(yù)沖劑量0.6μg/kg，10 min 內(nèi)靜脈泵入后，予維持劑量 0.2 μg/（kg·h）靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；右美托咪定AM組：在麻醉平面穩(wěn)定后，給予右美托咪定預(yù)沖劑量0.4μg/kg，10 min內(nèi)靜脈泵入后，予維持劑量0.2μg/（kg·h）靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；右美托咪定AL組：在麻醉平面穩(wěn)定后，給予右美托咪定預(yù)沖劑量0.2μg/kg，10 min內(nèi)靜脈泵入后，給予維持劑量0.2μg/（kg·h）靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束。

所有患者的手術(shù)中沒有其他維持藥物，所有參加實(shí)驗(yàn)的病人全部已經(jīng)簽署知情同意書。

4組患者年齡、圍手術(shù)期ASA分級(jí)、體重、輸液量、沖洗量、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

對(duì)所有患者的血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度進(jìn)行血壓的監(jiān)測，所有患者右側(cè)臥位，在L3～4椎間隙進(jìn)行CSEA穿刺。穿刺成功后推注常規(guī)布比卡因重比重液1.5～2.0 mL，置入硬膜外腔導(dǎo)管。完成后所有的患者去枕平臥，將阻滯水平維持在T8以下，給予病人純氧2 L/min。

使用規(guī)格為2 mL：200 ug的右美托咪定，并用生理鹽水稀釋到50 mL，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位待其麻醉平面穩(wěn)定后，AH組、AM組、AL組分別給予預(yù)充劑量10 min內(nèi)靜脈泵入0.6、0.4、0.2μg/kg，后給予維持劑量 0.2μg/（kg·h）靜脈微量泵注射到完成手術(shù)。而對(duì)照A組給予生理鹽水10 mL/h靜脈微量泵注射到完成手術(shù)。

血壓下降（MAP＜20%基礎(chǔ)值）時(shí)快速擴(kuò)容補(bǔ)充乳酸鈉林格注射液，有需要時(shí)給予麻黃堿5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 選擇病人進(jìn)入手術(shù)室后/麻醉前（T0）、麻醉平面穩(wěn)定時(shí)/開始泵藥時(shí)（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）、術(shù)后 1 h（T4）、術(shù)后 24 h（T5）這 6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，主要的監(jiān)測指標(biāo)為：循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：血壓、心率；呼吸相關(guān)指標(biāo)：呼吸頻率、血氧飽和度。

1.3.2 圍手術(shù)期不良反應(yīng) 圍手術(shù)期的不良反應(yīng)包括：有無口干、惡心、嘔吐；有無抑制呼吸（呼吸頻率＜10次/min或 SPO2＜90%）；有無過緩的心率（HR＜40 次/min）以及雖然沒有寒戰(zhàn)但患者自述寒冷或其它不適。心動(dòng)過緩的絕對(duì)和相對(duì)定義為每分鐘心跳次數(shù)＜40或比輸注前值低30%以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有監(jiān)測的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)用于組間比較，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，要判定數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義必須滿足 P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率的情況

不同劑量實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較，AH組患者用藥后T1、T2、T3、T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR與T0比較下降顯著（P＜0.05），甚至出現(xiàn)心動(dòng)過緩，T1，T5時(shí)的HR與T0相比差異無顯著性；AM組、AL組患者用藥后T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR較T0時(shí)有差異（P＜0.05），但未到心動(dòng)過緩診斷標(biāo)準(zhǔn)，T1、T5時(shí)的HR與T0比較無明顯差異；A組患者靜脈泵注生理鹽水后 T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)間點(diǎn) HR 較 T0 時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組用藥后的平均動(dòng)脈壓與T0相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR變化（±s）

表1 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR變化（±s）

注：*表示組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)與T0比較P＜0.05，△表示同一時(shí)間點(diǎn)不同劑量組與對(duì)照組比較P＜0.05。

組別T0 T1 T2 T3 A AH AM AL t值P值72±9.2 70±8.4 71±8.3 70±7.5 2.538 0.32 69±7.8（68±8.5）*69±7.7 68±8.6 2.034 0.08 68±6.5（60±7.7）*△（66±8.3）*△（67±7.1）*△1.524 0.01 T4 T5 t值 P值69±7.4（58±8.7）*△（64±7.5）*△（65±8.5）*△1.364 0.02 70±7.7（61±7.8）*△（65±6.9）*△（64±8.2）*△1.208 0.01 70±8.1 69±7.5 71±8.5 69±7.7 1.301 0.07 1.974 1.841 1.624 1.358 0.21 0.03 0.02 0.02

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓變化（±s）

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓變化（±s）

注：各組之間平均動(dòng)脈壓差異P＞0.05。

組別T0 T1 T2 T3 A AH AM AL t值P值91±6.5 89±8.9 88±9.4 92±5.8 2.567 0.41 88±7.8 90±9.6 87±8.7 88±7.5 2.476 0.23 89±7.9 88±8.5 87±9.3 88±6.2 2.518 0.21 T4 T5 t值 P值91±6.8 90±8.8 87±9.0 89±5.9 2.672 0.18 92±7.0 87±9.9 88±9.0 91±6.3 2.937 0.20 90±7.3 88±8.0 89±8.4 89±7.8 2.147 0.14 2.624 2.414 2.146 2.315 0.14 0.21 0.17 0.23

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的RR變化（s）

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的RR變化（s）

表4 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SPO2的變化

組別T0 T1 T2 T3 A AH AM AL t值P值15±2.2 16±1.9 16±2.1 15±2.3 2.509 0.12 15±2.1 14±2.3 15±2.1 14±1.8 2.147 0.13 15±1.8 14±2.1 15±1.9 14±2.3 2.367 0.22 T4 T5 t值 P值15±2.1 14±1.6 15±2.3 14±2.1 2.486 0.18 15±1.9 14±1.9 15±1.9 15±1.8 2.371 0.16 16±2.2 16±1.8 16±2.1 16±1.8 2.619 0.15 2.510 2.485 2.392 2.414 0.23 0.18 0.13 0.11

注：各組之間SPO2差異 P＞0.05。

組間比較顯示，AH組與A組相比，T2、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率降低明顯（P＜0.05），平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 AM 組、AL 組與 A 組相比，T2、T3、T4三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR也有輕微下降（P＜0.05），平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 1、表 2。

2.2 呼吸系統(tǒng)的情況

各組組內(nèi)比較，T1、T2、T3、T4 的 SPO2和 RR 與 T0時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同劑量實(shí)驗(yàn)組組間比較，AL組、AM組、AH組在每一相同時(shí)間點(diǎn)的RR和SPO2與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 3、4。

2.3 不良反應(yīng)情況

AH組在靜脈泵注右美托咪定后有2例患者發(fā)生心動(dòng)過緩，3例口干，A組有2例惡心無嘔吐，其余各組無藥物不良反應(yīng)。

3 討論

右美托咪定用于臨床時(shí)的重要標(biāo)志為與用藥量成正比的鎮(zhèn)痛、抑制交感系統(tǒng)、鎮(zhèn)靜、腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)中隨時(shí)可喚醒患者[4]，且對(duì)呼吸幾乎無影響、無血壓快速降低、無惡心嘔吐等副作用，于血壓無顯著的干擾，藥物停用后無反彈，并且對(duì)α2受體的選擇具有高度的專一性，是目前醫(yī)院里唯一的既有良好的鎮(zhèn)痛，又有充分鎮(zhèn)靜作用的藥物[5]。在腰硬聯(lián)合麻醉后使用右美托咪定鎮(zhèn)靜可以使患者在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)減小，還可以節(jié)約各種全麻藥物包括鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥的用藥量，同時(shí)降低手術(shù)應(yīng)激和氣管插管、拔管等刺激導(dǎo)致的病人循環(huán)系統(tǒng)急劇變化，預(yù)防或治療術(shù)后寒戰(zhàn)等負(fù)面反應(yīng)[6]。而且國外學(xué)者的研究證實(shí)右美托咪定擁有產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的能力并且能夠同時(shí)消除病人的記憶力，其遺忘作用具有一定程度的順行性，可以消除麻醉手術(shù)過程中的病人的負(fù)面記憶[7]。

該研究選取泌尿外科腰硬聯(lián)合麻醉患者分別采用預(yù)沖劑量0.2、0.4、0.6 ug/kg右美托咪定10 min內(nèi)靜脈泵注，維持劑量0.2 ug/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)相關(guān)指標(biāo)、圍手術(shù)期不良反應(yīng)等。發(fā)現(xiàn)不同劑量右美托咪定在相同腰硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)生的不良反應(yīng)各不相同。參考大量文獻(xiàn)結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)：低劑量的右美托咪定（AL 組）基本無不良反應(yīng)，MAP、RR、SPO2維持在正常范圍內(nèi)，雖然有心率降低，但未到心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高劑量的右美托味（AH組）不良反應(yīng)發(fā)生率隨之增加，患者有自述口干，且有明顯的心率下降甚至心動(dòng)過緩?？赡芘c高劑量的DEX快速應(yīng)用在CSEA時(shí)，產(chǎn)生血管收縮作用的α2R被直接激活[8]，反射性引起血壓升高，心率下降，如果病人同時(shí)擁有心臟病病史時(shí)這種情況會(huì)更易出現(xiàn)[9]。所以，CSEA中不應(yīng)該快速大量輸注DEX，尤其是對(duì)ASA分級(jí)較高的患者。

該研究通過在腰硬聯(lián)合麻醉的手術(shù)應(yīng)用不同劑量右美托咪定觀察不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定以負(fù)荷劑量0.4μg/kg在 10 min 內(nèi)靜脈泵注、維持劑量 0.2 ug/（kg·h）靜脈泵注直到手術(shù)結(jié)束，能夠使圍手術(shù)期的寒戰(zhàn)發(fā)生率和發(fā)生程度降低到極低的水平，并且基本無不良反應(yīng)。

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