劉萍，林琳

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)部，新疆烏魯木齊 830011

醫(yī)療是我國(guó)的四大民生問題之一，隨著國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的下滑，再加上國(guó)家政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)限制，由此成本補(bǔ)償便成為至關(guān)重要的部分。

1 某三甲醫(yī)院成本補(bǔ)償現(xiàn)狀分析

1.1 政府財(cái)政補(bǔ)貼（政府與醫(yī)院）

近幾年政府對(duì)某三甲醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助一直處于平緩階段，雖然補(bǔ)償金額一直在增加，但補(bǔ)償金額和醫(yī)院總收入的比例一直在3%以下。醫(yī)院提高收入必須通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)的方式，導(dǎo)致醫(yī)院偏離了非盈利屬性，失去了原有的公益性。這樣的補(bǔ)償規(guī)模不僅滿足不了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，更無(wú)法滿足自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。由此可知政府財(cái)政補(bǔ)助金額相對(duì)醫(yī)院總收入而言明顯不夠。見表1。

表1 2011—2014年政府財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)院收入狀況

1.2 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)補(bǔ)償（醫(yī)院與患者）

患者就醫(yī)消耗醫(yī)療資源，獲得醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，給醫(yī)院帶來(lái)收入的同時(shí)，產(chǎn)生醫(yī)療成本耗費(fèi)。一直以來(lái)偏低的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)導(dǎo)致提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)所獲得的補(bǔ)償一直不夠，也就是說(shuō)對(duì)醫(yī)生價(jià)值的補(bǔ)償動(dòng)力不足。根據(jù)醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，醫(yī)療收入在逐年增長(zhǎng)與此同時(shí)醫(yī)療支出也在增長(zhǎng)，二者增長(zhǎng)浮動(dòng)相當(dāng)，從而導(dǎo)致成本費(fèi)用率幾乎約等于1甚至呈現(xiàn)大于1的趨勢(shì)。見表2。

表2 2011—2014年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收支情況

1.3 藥品收入補(bǔ)償（醫(yī)院與供應(yīng)商）

由于這幾年我國(guó)政府不停在下調(diào)藥品的價(jià)格，上級(jí)單位對(duì)于藥品收入所占總收入的比例有一定規(guī)定和指標(biāo)，不贊成醫(yī)生給病人開許多不必要的藥品。醫(yī)院受到上級(jí)單位對(duì)于藥占比考核的限制，2011—2014年該院藥品毛利率分別為：13.82%、13.04%、6.97%、10.23%，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，使得醫(yī)院藥品收入補(bǔ)償路徑變窄。見表3。

表3 2011—2014年醫(yī)院藥品收支情況

1.4 醫(yī)療保險(xiǎn)資金的補(bǔ)助（醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院）

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金占到醫(yī)療收入的40%左右。從門診和住院補(bǔ)償比例得出：雖然門診醫(yī)保患者人次大于住院醫(yī)?；颊呷舜危珶o(wú)論是患者人數(shù)占比還是費(fèi)用比例，住院醫(yī)保患者的醫(yī)保補(bǔ)償比例均較高；就人均醫(yī)保補(bǔ)償額來(lái)講，住院醫(yī)保補(bǔ)償是門診醫(yī)保補(bǔ)償?shù)?0倍之多。醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)構(gòu)性比例失調(diào)。見表4、5。

表4 2011—2014年門診醫(yī)保補(bǔ)償情況

表5 2011—2014年門診醫(yī)保補(bǔ)償情況

年份2011 2012 2013 2014門診醫(yī)?；颊呷舜魏嫌?jì)（人）醫(yī)保患者占住院人數(shù)比例（%）醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用占總住院費(fèi)用比例（%）人均醫(yī)保補(bǔ)償額（元）44.94 20.93 7761.12 46.57 21.37 8410.16 51.06 26.37 9316.85 66.91 39.77 10092.45

2 公立醫(yī)院成本補(bǔ)償存在的問題及原因分析

以上僅從醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)奈鍖?duì)外部關(guān)系，從醫(yī)院財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)中，描述醫(yī)院成本補(bǔ)償現(xiàn)狀，具體原因分析還需結(jié)合考慮醫(yī)院自身，從以下四個(gè)方面分析醫(yī)院成本補(bǔ)償現(xiàn)狀存在問題，為對(duì)策及建議奠定基礎(chǔ)。

2.1 改革道路阻力重重政府財(cái)政面臨壓力

目前，政府財(cái)政投入占醫(yī)院收入的比重較低。由于財(cái)政補(bǔ)助逐年減少，公立醫(yī)院主要通過(guò)增加就醫(yī)費(fèi)用來(lái)彌補(bǔ)補(bǔ)償?shù)牟蛔?，出現(xiàn)了非公益性傾向，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用上漲和資源的浪費(fèi)，從宏觀角度講增加整體社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致財(cái)政收入減少，形成了惡性循環(huán)，如下圖1所示。

圖1

2.2 成本核算工作初見端倪成效尚未顯見

醫(yī)院幾乎沒有實(shí)際實(shí)施病種成本核算和項(xiàng)目成本核算的重要原因是成本核算體系不完善，現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算做出具體的規(guī)定。該院的成本核算，還處于平臺(tái)建立，科室核算，原則校準(zhǔn)、科普分析、試點(diǎn)量行的起步階段。但長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院只注重醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的成本管理，忽視了行政后勤成本及不收費(fèi)材料的管控。管理意識(shí)薄弱、流程失控、物品資源浪費(fèi)，定額標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定依據(jù)缺失、信息平臺(tái)開發(fā)利用不到位，是醫(yī)院成本管理的長(zhǎng)期詬病。

2.3 醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制趨向利益化

醫(yī)院考核采用平衡計(jì)分卡方式分為社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)和職工認(rèn)可 5個(gè)方面，在考核中分別占有 50%、17%、6%、19%、8%的權(quán)重。見表6。

表6醫(yī)院考核的平衡計(jì)分卡內(nèi)容

這些關(guān)鍵指標(biāo)，一是追求服務(wù)量，大多由服務(wù)量、收費(fèi)水平組成了指標(biāo)計(jì)算的參數(shù)，這些參數(shù)中缺少了疾病種類這個(gè)最主要的。結(jié)果可能會(huì)使醫(yī)院為了追求考核上的分?jǐn)?shù)而選擇簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低的病種收治。這類粗放型的考核指標(biāo)非但對(duì)“看病貴”沒有解決，反而 “看病難”加劇了。二是追求收入規(guī)模，為了確保藥品占總收入的比例降低，就利用多開檢查類項(xiàng)目，相互來(lái)配合虛增收入。違背了績(jī)效考核的初衷。結(jié)果使得醫(yī)院為了拿到高分不斷提升35分中的數(shù)值，忽略了縱向指標(biāo)的增加。

2.4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題

醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)過(guò)度存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題，醫(yī)?；颊叽嬖卺t(yī)療需求過(guò)度的逆向選擇問題。由于有限的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地區(qū)經(jīng)濟(jì)，醫(yī)保超支與醫(yī)院承接的醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)存在。以某三甲醫(yī)院為例，醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助沒有覆蓋到門診，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用就必須住院治療，患者住院治療后根據(jù)住院期間檢查的項(xiàng)目按比例補(bǔ)償部分醫(yī)療費(fèi)用。患者為了能夠報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用本可以不用住院也要求住院治療，甚至出現(xiàn)以“體檢”為目的的住院治療。還有一些慢性病的醫(yī)?；颊?，提出希望在一段時(shí)間內(nèi)住院檢查治療，目的就是想為自己的身體做個(gè)全方位的檢查。由此引起醫(yī)院醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，導(dǎo)致看病難，不斷地挑戰(zhàn)著公立醫(yī)院的“公益性”。

3 公立醫(yī)院成本補(bǔ)償問題的對(duì)策分析

3.1 建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

（1）通過(guò)建立穩(wěn)定、科學(xué)、可操作的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償制度，保障公立醫(yī)院公益性，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。政府應(yīng)從公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)姆秶?，補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)以及支付方式3個(gè)方面進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)。

（2）設(shè)定政府補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。要從區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃全局出發(fā)制定公立醫(yī)院補(bǔ)償，根據(jù)不同情況，公開公平，因地制宜，逐步建立起以公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)量與醫(yī)療資源利用效率等指標(biāo)相結(jié)合的科學(xué)合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，形成“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的投入新機(jī)制。同時(shí)，要大力推行以政府為主導(dǎo)的醫(yī)院全成本核算工作，合理測(cè)算補(bǔ)助基數(shù)，為政府財(cái)政合理補(bǔ)償提供科學(xué)依據(jù)。

（3）對(duì)政府補(bǔ)償范圍進(jìn)行明確。①公立醫(yī)院的長(zhǎng)期投入成本，應(yīng)從總量上對(duì)固定成本進(jìn)行限制，避免公立醫(yī)院陷入”擴(kuò)張—?jiǎng)?chuàng)收—再擴(kuò)張”的不良循環(huán)。②公立醫(yī)院承擔(dān)的如基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、社會(huì)救助等社會(huì)功能成本由政府補(bǔ)償，使醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性得到保障。

（4）優(yōu)化政府補(bǔ)償方式。采用預(yù)付制與后付制相結(jié)合的支付方式。既要采用預(yù)付制，約束公立醫(yī)院的開支，鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生盡量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，使公立醫(yī)院?jiǎn)渭冏非蠼?jīng)濟(jì)效益的動(dòng)機(jī)削弱或消除，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)。又要采用后付制，根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)數(shù)量、醫(yī)療資源利用效率進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與政府的投入掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)、改善質(zhì)量、提升運(yùn)行績(jī)效。并與績(jī)效考核掛鉤，來(lái)實(shí)現(xiàn)政府財(cái)政補(bǔ)助的合理性。

3.2 完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管控模式，推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新

新醫(yī)改能有效構(gòu)建和完善的衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)償，政府并須建立對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況和運(yùn)行效率進(jìn)行監(jiān)控的信息通道，關(guān)鍵著力點(diǎn)在于醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理水平的提檔升級(jí)。

首當(dāng)其沖是細(xì)化醫(yī)院全成本核算，使“管得住、理得順、橫向到邊、縱向到底”，成為成本核算的務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇。建立責(zé)任制成本核算體系，系統(tǒng)控制醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)各部門的成本，激發(fā)科室內(nèi)部管理，強(qiáng)化成本定額管理理念，準(zhǔn)確進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)成本核算，為醫(yī)院價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和價(jià)格決策提供依據(jù)，進(jìn)而減少重復(fù)投資，提高資源利用率，有效地控制和降低醫(yī)療成本。

固定資產(chǎn)效能管理和內(nèi)控規(guī)范體系建設(shè)并駕齊驅(qū)，并最終滲透到預(yù)算管理的定額、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)范疇中。預(yù)算遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥的原則，是發(fā)展戰(zhàn)略的起點(diǎn)也是精細(xì)化管理的終點(diǎn)。有計(jì)劃的實(shí)施預(yù)算目標(biāo)，就是落實(shí)部門的層級(jí)管理。

再次，整合醫(yī)療服務(wù)的信息化平臺(tái)，加大資金使用效率。讓病人在就醫(yī)時(shí)有一個(gè)方便、快捷的平臺(tái)，也體現(xiàn)了我國(guó)“以人為本”的政策方針。同時(shí)，還是醫(yī)院內(nèi)部管理的錦囊，讓人工管理逐漸向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)變，加快醫(yī)護(hù)人員的工作效率，帶動(dòng)醫(yī)生和病人的和諧關(guān)系。

3.3 改制醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策

建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金按臨床路徑付費(fèi)制度，通過(guò)對(duì)應(yīng)衛(wèi)生部門實(shí)施的臨床路徑（Clinical Pathway，CP），將住院患者按治療的路徑節(jié)點(diǎn)來(lái)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，標(biāo)準(zhǔn)化、合理化地利用醫(yī)療資源?？梢允贯t(yī)院對(duì)于經(jīng)濟(jì)利益的追逐所產(chǎn)生的重復(fù)檢查、過(guò)度治療等情況從根本上得到抑制，醫(yī)?；鸬馁Y金使用效率提高。

嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，避免產(chǎn)生不當(dāng)醫(yī)保超支，可稱作“管理性超支”。只有嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，才能使患者的醫(yī)療費(fèi)用降低。在實(shí)際工作中，要避免“過(guò)度醫(yī)療”，杜絕“誘導(dǎo)需求”行為。增強(qiáng)臨床醫(yī)生的醫(yī)保觀念和費(fèi)用意識(shí)。有針對(duì)性地分析超支原因，提出整改方案，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4 合理設(shè)定醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)分類補(bǔ)償

建立預(yù)算績(jī)效評(píng)估制度，增設(shè)“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的補(bǔ)償方式.將現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的“成本—收益”理念引入，確定可測(cè)量的戰(zhàn)略目標(biāo)和項(xiàng)目目標(biāo)等績(jī)效指標(biāo)，將成本核算、業(yè)績(jī)指標(biāo)和執(zhí)行結(jié)果納入預(yù)算體系，保障政府目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高財(cái)政補(bǔ)助對(duì)公立醫(yī)院改善服務(wù)的激勵(lì)效果。“投入一定要和績(jī)效掛鉤—不是經(jīng)濟(jì)績(jī)效，而是綜合績(jī)效?！?/p>

3.5 加快多元化辦醫(yī)格局的試點(diǎn)進(jìn)程

解決財(cái)政壓力，可以從加快形成多元辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院；在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定和繼續(xù)教育等方面民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院享受同等待遇；在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面對(duì)其一視同仁；落實(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營(yíng)利性醫(yī)院稅收政策等等方面逐一考究衡量并試點(diǎn)。

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