張霖，續(xù)富偉

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

兩種麻醉方法用于肛腸科日間手術的比較

張霖，續(xù)富偉

(山西省人民醫(yī)院，山西太原030012)

目的:觀察比較骶管阻滯和小劑量布比卡因腰麻用于肛腸科日間手術的麻醉效果，為臨床肛腸科日間手術提供一種行之有效的麻醉方法。方法:選取擇期行肛腸科日間手術的患者200例，隨機分為A、B兩組，A組采用骶管阻滯法進行麻醉，B組采用小劑量布比卡因進行腰麻。對比兩組患者注藥前后血壓、心率和血氧飽和度等生命體征的變化;記錄感覺神經被阻滯的起效時間，持續(xù)時間，Bromage評分以及惡心、嘔吐和尿潴留等不良反應的發(fā)生率。結果:麻醉注藥前后兩組患者的血壓、心率、血氧飽和度和Bromage評分無統計學差異(P＞0．05)，感覺神經阻滯起效時間，持續(xù)時間差異具有統計學意義(P＜0．05)，B組起效時間快，持續(xù)時間短。200例患者均未出現惡心嘔吐以及尿潴留的情況。結論:小劑量布比卡因腰麻用于肛腸科日間手術具有血流動力學穩(wěn)定，起效快，持續(xù)時間短等優(yōu)點。

骶管阻滯;腰麻;日間手術

肛腸科日間手術種類繁多，包括痔瘡，肛瘺，肛裂和肛周膿腫等，成人發(fā)病率較高，大部分患者需要接受日間手術治療。目前山西省人民醫(yī)院采用的麻醉方法主要是骶管阻滯和小劑量布比卡因腰麻。本研究對比分析了擇期行肛腸科日間短小手術的200例患者使用兩種麻醉方法后的麻醉效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇于2012年9月～2014年9月在山西省人民醫(yī)院擇期行肛腸科日間短小手術的患者200例。入選標準:年齡25～50歲，男女各100例，無嚴重心肺合并癥，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，患者無骶管阻滯和腰麻阻滯的禁忌癥。隨機分為A、B兩組，各100例(n=100)，兩組患者年齡、性別、身高、體重及手術時間等比較無統計學差異(P＞0．05)。

1．2方法

患者入室后開放靜脈，鼻導管吸氧，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度，心電圖和無創(chuàng)血壓。囑患者側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙充分張開。確定穿刺點后消毒，鋪無菌單。

A組患者接受骶管阻滯，使用5 mL注射器(BD，5 mL，22 G，0．7×32 mm)，先抽取1%利多卡因3 mL局部浸潤麻醉后刺入骶裂孔，進入骶裂孔的標志是阻力突然消失，回抽無血及腦脊液后注入試驗量，5 min后如無嚴重的神經阻滯并發(fā)癥及局麻藥中毒或過敏，再次推注1%的利多卡因20 mL，1 min推完。

B組接受小劑量布比卡因腰麻，確定L3-4間隙，局麻后使用腰麻針進行穿刺，觀察到有腦脊液流出后注入0．375%布比卡因1 mL(0．75%的布比卡因0．5 mL稀釋至1 mL)，5 s推完。

1．3觀察指標

a)記錄注藥前后5 min、10 min患者的血壓、心率和血氧飽和度。b)注藥完畢后，針刺患者肛周皮膚，準確測定感覺神經阻滯起效時間(針刺患者肛門周圍的皮膚沒有疼痛的感覺)［1］并記錄最高阻滯平面，術后隨訪記錄感覺神經阻滯持續(xù)時間。c)使用Bromage評分［2］評價患者下肢運動神經阻滯程度，0級:0分，無運動阻滯情況;1級:1分，不能將大腿抬高，膝、踝可抬高;2級:2分，膝關節(jié)以上不能運動，踝關節(jié)可以運動;3級:3分，髖、膝、踝關節(jié)均不能運動。d)記錄術中惡心嘔吐，術后尿潴留的發(fā)生情況。

1．4統計學方法

采用SPSS11．5統計軟件進行分析，計量資料均采用xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2結果

麻醉注藥后測得的A、B兩組患者各項生命體征與入室時的基礎值之間相比無統計學差異(P＞0．05)，見表1。麻醉前后患者的血流動力學平穩(wěn)，無血壓、心率和血氧飽和度的劇烈變化，200例患者均無使用阿托品，麻黃堿等血管活性藥。

表1兩組患者注藥前后各項生命體征的比較(±s)Table 1 Com parison of Vital Signs before and after the Injection between Two Groups of Patients(ˉx±s)

表1兩組患者注藥前后各項生命體征的比較(±s)Table 1 Com parison of Vital Signs before and after the Injection between Two Groups of Patients(ˉx±s)

收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)血氧飽和度(%)前后前后前后前后A組121．6±21．4 122．2±20．1 72．1±11．2 71．5±12．8 78．2±11．2 77．3±13．2 99．6±0．6 99．7±0．4 B組128．2±16．8 125．3±18．9 71．3±11．8 71．1±11．7 84．2±11．3 83．6±12．6 99．5±0．4 99．6±0．3

A、B兩組相比，B組感覺神經阻滯起效快且差異具有統計學意義(P＜0．05)，說明小劑量布比卡因腰麻起效時間較骶管阻滯明顯縮短。兩組患者下肢運動神經阻滯評分無統計學差異(P＞0．05)，肛腸科日間手術的持續(xù)時間約為30 min左右，200例研究對象在手術結束后下肢可以活動，無1例患者Bromage評分3分，術后隨訪，A、B兩組相比較，B組使用小劑量布比卡因腰麻后感覺神經阻滯時間短于A組且差異具有統計學意義(P＜0．05)，見表2。

表2兩組感覺神經阻滯起效時間、持續(xù)時間、Bromage評分的比較(±s)Table 2 Score Com parison of the High Time Sensory Nerve Blocked，Duration and Bromage in Two Groups(ˉx±s)

表2兩組感覺神經阻滯起效時間、持續(xù)時間、Bromage評分的比較(±s)Table 2 Score Com parison of the High Time Sensory Nerve Blocked，Duration and Bromage in Two Groups(ˉx±s)

感覺神經阻滯起效時間(min)感覺神經阻滯持續(xù)時間(h)運動神經阻滯程度評分(分) A組7．0±3．7 5．0±2．1 1．0±0．8 B組3．1±1．3 4．2±1．2 1．1±0．7

術中對患者進行嚴密監(jiān)測，A組100例研究對象中有9例出現了麻醉效果不完全的情況，患者自訴有疼痛感或在牽拉腸管時有明顯的不適，VAS評分(4．0±1．3)分，靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥處理后手術順利進行，B組患者0例有痛感。200例中未出現惡心嘔吐及術畢因尿潴留需要留置導尿管的患者。

3討論

日間手術因其具有縮短患者住院時間，降低醫(yī)療成本，減少院內感染和利于患者快速康復的優(yōu)點，目前被廣泛應用于臨床，尤其適用于肛腸科肛周疾病的外科治療，但是同時也為臨床麻醉提出了挑戰(zhàn)，需要選擇一種更優(yōu)化的麻醉方式和給藥方法，不僅能夠有良好的鎮(zhèn)痛效果和肌松程度，還要能夠保證患者各項生理指標的迅速恢復以便盡早離院。

骶管裂孔的大小和形狀變異較多，10%的患者存在有骶裂孔畸形或閉鎖，20%患者骶管本身存在解剖學變異［3］。解剖變異大導致定位困難，增加了穿刺的難度，影響麻醉效果。在本研究中，A組100例接受骶管阻滯的患者中9例出現了阻滯不完善的情況，靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥雖能保證手術的順利進行，但是患者留觀的時間需要延長。在進行骶管阻滯時，給予試驗量后需要觀察3～5 min，加之骶骨阻滯起效相對緩慢，感覺神經阻滯起效時間(7．0±3．7)min，這都延長了圍術期時間，不能適應日間手術的需要。

布比卡因腰麻被廣泛應用于下肢及下腹部及肛腸科手術，常用濃度為0．5%～0．75%，劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg［4］，但在此劑量時，運動神經阻滯恢復時間長，尿潴留的發(fā)生率高，不宜用于日間手術。局麻藥的劑量、比重、濃度和容積對麻醉效果及并發(fā)癥有很大的影響［5］。早在1997年，GENTILI等［6］人就報道單次小劑量布比卡因(4 mg，6 mg，8 mg)腰麻用于門診手術患者取得了很好的臨床效果，適用于短時間的手術。國內高曉秋等［7］人的研究發(fā)現腰麻用0．3%的布比卡因4．2 mg足以滿足痔外科手術的要求，且術后尿潴留的發(fā)生率低。Gudaityte等［8］人也證實4 mg重比重布比卡因能夠產生與5 mg相同的感覺神經阻滯水平，阻滯時間短，恢復快。但是國內林梅等［9］人在2013年進行的研究發(fā)現等比重布比卡因腰麻用于肛腸科手術中較重比重布比卡因更有優(yōu)越性，循環(huán)更加穩(wěn)定，尿潴留發(fā)生率低且患者下床活動較早。這與本研究結果相符，小劑量低濃度的布比卡因對運動神經阻滯程度輕，產生了感覺－運動分離現象，這一特點使其在肛腸科日間手術的麻醉中具有明顯的優(yōu)越性。本研究中，使用小劑量布比卡因腰麻的患者注藥后麻醉起效迅速，血流動力學穩(wěn)定，術后恢復快，無1例患者需要留置導尿管。這是由于低濃度小劑量布比卡因腰麻時，患者的麻醉平面相對較低，對血流動力學的影響較小，再者此類手術手術時間一般較短，出血量一般極少，術中需要補液量也就較少，大大減少了術后尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，小劑量布比卡因腰麻具有血流動力學穩(wěn)定，起效快，持續(xù)時間短，運動神經阻滯程度低且不良反應發(fā)生少等優(yōu)點，更適用于肛腸科日間短小手術。

［1］董現立，王陸軍．59例痔瘡手術中骶管阻滯和硬膜外腔阻滯的效果比較分析［J］．中外醫(yī)療，2014，17:41-42．

［2］袁建虎，李天佐．不同濃度羅哌卡因骶管阻滯在成人肛腸手術應用的臨床觀察［J］．北京醫(yī)學，2008，3(8):531-533．

［3］鄧兆宏，姚柏春，張一飛，等．骶管阻滯入路相關結構的應用解剖［J］．中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12(6):357-359．

［4］莊心良，曽因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［5］李勝鋒，王安奎，周穎，等．等比重布比卡因脊麻用于剖宮產手術的臨床觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28(11):97．

［6］Entili M，Senlis H，Houssel P，etal．Single-shot Spinal Anesthesia with Small Dosesof Bupivacaine［J］．JReg Anesth，1997，22(6):511-514．

［7］高曉秋，馬武華，王心田，等．小劑量布比卡因腰麻在肛腸手術中的應用［J］．廣東醫(yī)學，2007，23(02):361-362．

［8］Gudaityte J，Marchertiene I，Karbonskiene A，et al．Low-dose Spinal Hyperbaric Bupivacaine for Adult Anorectal Surgery:a Double-blinded，Randomized，Controlled Study［J］．JClin Anesth．2009，21(7): 474-481．

［9］林梅，黃春燕．等比重布比卡因蛛網膜下腔阻滯在肛腸手術中的應用［J］．中外醫(yī)學研究，2013．11(27):141-142．

本文編輯:周文超

Com parison of Two Anesthesia M ethods for Daily Anorectal Surgery

ZHANG Lin，XU Fuwei
(Shanxi Provincial People＇s Hospital，Taiyuan 030012，Shanxi，China)

Objective:To compare the anesthetic effects of caudal block and a small dose bupivacaine spinal anesthesia for daily anorectal surgery，providing an effective anesthesiamethod for clinical anorectal surgery．M ethods:200 patients undergoing daily anorectal surgery in our hospitalwere randomly divided into A and B groups．The patients in A group were given caudal block，while these in B group were given a small dose of bupivacaine for spinal anesthesia．The changes between blood pressure(BP)，heart rate(HR)，oxygen saturation(SPO2)before and after drug injection were recorded，and so were the high time when the sensory nerveswere blocked and how long it lasted，meanwhile the Bromage score was recorded and so was the incidence of nausea，vomiting and urinary retention．Result:Compared A and B，before and after the injection，BP，HR and SPO2had no statistically significant difference(P＞0．05)．Therewas statistically significant difference in the high time sensory nerve blocked and duration(P＜0．05)．Group B blocked more quickly and had shorter duration．Therewas no significant difference in bromage score(P＞0．05)．Therewere no patient nausea，vomiting，and urinary retention due to circumstances require placementof catheter in 200 patients．Conclusion: Low-dose bupivacaine spinal anesthesia for anorectal daily surgery has advantages in hemodynamic stability，rapid onset，short duration，low degree ofmotor nerve blocked and the fewer adverse reactions occur．

caudal block;spinal anesthesia;daily surgery

R614．3

B

1671-0126(2015)04-0010-03

張霖，女，碩士，醫(yī)師，從事麻醉臨床工作