馬洪明，鄒 珩，張潔莉，蔡存良，張 楠，王洪武，羅凌飛

(煤炭總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京100028)

氣管與鄰近食管破潰形成病理性交通，可形成食管氣管瘺(esophagorespiratory fistula，ERF)。它是肺癌本身或治療相關(guān)的少見并發(fā)癥，可導致嚴重肺部感染、重度營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，病死率達到50%[1]。ERF 可發(fā)生于喉以下氣管和雙側(cè)主支氣管的任何部位。近年來，由于氣管和食管支架的廣泛應用，多數(shù)瘺口可被成功封堵[1-3]。在食道內(nèi)放置支架封堵ERF是常用治療方法[3]，但肺癌導致的ERF，因食管不發(fā)生狹窄，因此食管支架常發(fā)生移位導致封堵瘺口失敗。針對這種情況，在氣管內(nèi)放置支架可能取得較好療效[4-5]。盡管如此，還是存在部分患者或不具備放置氣管支架條件，或放置氣管支架后仍不能有效封堵瘺口，成為臨床診治的一個難題。針對此臨床困境，本研究嘗試用食管雙支架方法來封堵瘺口，取得了很好的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月至2015年3月煤炭總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的肺癌治療后ERF 患者共10例。對這些患者進行食管內(nèi)雙支架置入，評價其治療的有效性和安全性。研究方案經(jīng)煤炭總醫(yī)院倫理委員會批準，受試對象均簽署了書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 適應證和禁忌證:適應證:肺癌合并ERF，且單純放置覆膜食管支架堵瘺失敗，且不適合氣管支架或氣管支架堵瘺失敗。禁忌證:嚴重心腦血管疾病。

1.2.2 術(shù)前準備:治療前患者進行上消化道造影(選用液體造影劑碘海醇)、內(nèi)窺鏡(電子氣管鏡、電子胃鏡)和胸部CT 檢查，證實存在食管氣管/支氣管瘺。

1.2.3 支架及設備的選擇:本組病例中，首先在食道內(nèi)放置裸支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架)，然后放置覆膜支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司，雙蘑菇頭型全被膜鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架)。裸支架規(guī)格:內(nèi)徑1.6～2.0 cm，長度6.0～14.0 cm;過賁門者，采用瓣式防返流支架。覆膜支架的長度:根據(jù)病灶長度選擇支架長度，支架兩端至少要超過病變2 cm，管徑分1.6 cm、1.8 cm、2.0 cm 3種規(guī)格。其他操作器材:5F 聚四乙烯導管、球囊擴張導管、超滑導絲(150 cm)和超硬導絲(260 cm)，支架輸送釋放系統(tǒng)、心電監(jiān)測儀等。

1.2.4 瘺口封堵療效判斷標準:目前國內(nèi)外尚缺乏ERF 療效判斷標準。作者根據(jù)自己經(jīng)驗，制定瘺口封堵療效判斷標準:完全緩解(complete response，CR):瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1個月;臨床完全緩解(clinical complete response，cCR):瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀(飲水嗆咳、發(fā)熱等)完全緩解持續(xù)1個月;部分緩解(partial response，PR):瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解;無效(no response，NR):瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解[6]。

1.2.5 支架置入方法:首先置入全裸食管支架并固定，擇期再向裸支架內(nèi)置入全覆膜食管支架。1)口咽部麻醉;2)在DSA 透視下用導管和超滑導絲相互配合，經(jīng)口進入食管達瘺口遠端，造影證實瘺口的大小和位置;3)將導管插入胃腔，注入造影劑證實后，更換超硬導絲，將支架輸送器通過超硬導絲準確定位后，釋放裸支架，并以固定線經(jīng)鼻腔固定于耳部;4)2～3周后復查胃鏡、上消化道造影，觀察食道黏膜覆蓋食道裸支架情況;5)如裸支架位置穩(wěn)定，則放置食道覆膜支架，程序如前;如裸支架未與食道黏膜固定，延長觀察期，1～2周后復查，直至裸支架位置穩(wěn)固。6)置入全覆膜支架成功后口服造影劑，DSA 透視下觀察瘺口封堵情況和造影劑通過是否通暢(圖1)。

1.2.6 隨訪:所有患者隨訪3～22個月，平均8個月。

圖1 肺癌放療后的ERFFig1 ERF after radiotherapy in patient with lung cancer

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 病因:本研究共納入10例患者，有10個食管氣管瘺。其中男6例，女4例，年齡(61±4)歲(51～79歲)。食管氣管瘺口的長度0.5～4.0 cm。瘺口病因均為原發(fā)性肺癌(腺癌6例，鱗癌4例)。7例為腫瘤侵襲所致，3例為放療后并發(fā)癥。

2.1.2 臨床表現(xiàn)和病程:患者均表現(xiàn)為明顯進食和飲水嗆咳。就診時，所有患者均已禁食，最長禁食3個月;患者均有明顯消瘦甚至惡液質(zhì)，BMI(18.0±1.2)kg/m2;有肺部感染和呼吸困難。從發(fā)現(xiàn)瘺口到患者就診于本院的平均病程(33.5±4.2)d(3～90 d)。

2.1.3 瘺口的面積和位置:瘺口面積為最小0.5 cm×0.5 cm，最大2.0 cm×5.0 cm。瘺口位于主氣管下段3例，右側(cè)主支氣管3例，左側(cè)主支氣管2例，累及兩側(cè)主支氣管2例。

2.2 瘺口封堵的成功率和療效

所有病例均成功置入兩個食管支架。第2個覆膜支架均一次性置入成功，支架位置準確，完全覆蓋瘺口。覆膜支架置入后，即刻口服造影劑顯示，造影劑均順利通過瘺口水平，支架膨脹良好，瘺口完全封堵，無造影劑漏入氣管內(nèi)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后患者恢復正常飲食，精神狀況好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)狀況得以改善，生活質(zhì)量明顯提高。1個月后復查消化道造影，均未見造影劑漏入氣管內(nèi)。所有患者的瘺口均未能愈合，10例均為cCR，臨床癥狀完全緩解率(CR+cCR)為100%，臨床獲益率(CR+cCR+PR)為100%(表1)。10例患者的體質(zhì)評分(Karnofsky physical score，KPS)在術(shù)后明顯改善，從54.2±2.7增加到72.4±3.2(P＜0.001)。對患者隨訪(6.0±1.2)個月(3～22個月)。1例在雙支架置入22個月后死于全身衰竭，其余患者仍在繼續(xù)隨訪中。

2.3 并發(fā)癥

4例(40%)患者在支架置入后出現(xiàn)胸痛，3～10 d后漸緩解;1例置入后出現(xiàn)劇烈咳嗽，經(jīng)鎮(zhèn)咳和化痰對癥處理后，癥狀緩解。裸支架置入均無移位，第2 階段置入覆膜支架后，有兩例患者的覆膜支架位置下移2 cm，用回收器將支架上提，同時予鎮(zhèn)咳藥物，避免大口進食，隨后觀察到支架的位置穩(wěn)定，未再發(fā)生移位。

表1 食管內(nèi)雙支架方法封堵瘺口的效果Table1 The efficacy of intra-esophage double stents on esophagorespiratory fistulas

3 討論

ERF 因治療復雜，是困擾臨床醫(yī)生的難題[6]。肺癌導致的ERF 一般不伴食管狹窄，首選覆膜氣管支架治療[3，6]，若支架與氣管貼合不嚴、支架移位可導致治療失敗[7]。此時可選擇置入食管覆膜支架，若支架與食管壁之間的張力不足，可因食管支架移位而失敗[8]。美國一項針對金屬支架的調(diào)查研究顯示，裸支架發(fā)生移位的風險明顯低于覆膜支架，腫瘤侵入裸支架明顯高于覆膜支架[9]。因此，合理利用不同支架的特點，既能固定支架，又能封堵瘺口，是食管內(nèi)雙支架治療的理論基礎(chǔ)。

雙支架置入過程中，應注意:1)選擇合適的支架:堵塞瘺口成功的關(guān)鍵是支架內(nèi)徑與放置位置，內(nèi)徑過大可壓迫氣管影響呼吸，內(nèi)徑過小易發(fā)生脫落和移位[10]。2)準確定位和釋放:釋放的支架兩端至少超過病灶2 cm 以上[11]。3)裸支架的固定:受重力及食管蠕動方向影響，支架下移較為多見[8]。放置裸支架后，通過回收線體外固定可避免支架下移。2～3周后，食管黏膜進入裸支架網(wǎng)眼，與支架牢固結(jié)合，造影驗證支架牢固后可去除回收線。4)覆膜支架通過裸支架來固定，以覆膜結(jié)構(gòu)封堵瘺口，故其兩端長度在覆蓋病灶基礎(chǔ)上應超過裸支架。

本研究存在一些局限性:1)目前ERF的治療尚缺乏標準治療方案，并且研究對象為食管內(nèi)或氣管內(nèi)支架治療失敗的患者，因此本研究未設立對照組(其他治療方法)進行對比。2)本研究的樣本量太少，且為單中心研究，因此，療效受到放置支架技術(shù)、患者病情等因素的影響。設計前瞻性、更大樣本和多中心的臨床研究將有助于解決這些因素對療效的影響。

[1]Herth FJ，Peter S，Baty F，et al.Combined airway and oesophageal stenting in malignant airway-oesophageal fistulas:a prospective study[J].Eur Respir J，2010，36:1370-1374.

[2]Balazs A，Kupcsulik PK，Galambos Z.Esophagorespiratory fistulas of tumorous origin.Non-operative management of 264 cases in a 20-year period [J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，34:1103-1107.

[3]Kim KR，Shin JH，Song HY，et al.Palliative treatment of malignant esophagopulmonary fistulas with covered expandable metallic stents[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193:278-282.

[4]Blackmon SH，Santora R，Schwarz P，et al.Utility of removable esophageal covered self-expanding metal stents for leak and fistula management[J].Ann Thorac Surg，2010，89:936-937.

[5]Shin JH，Song HY，Ko GY，et al.Esophagorespiratory fistula:long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients[J].Radiology，2004，232:252-259.

[6]王洪武，李冬妹，張楠，等.被膜金屬支架在氣道瘺治療中的應用研究[J].中國肺癌雜志，2011，14:679-684.

[7]陸一民，張曉膺，王中林，等.覆膜支架在食管氣管瘺治療中的應用(附3例)[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15:183.

[8]黃滿平，梁趙玉，于小平，等.覆膜支架治療食管癌放療后瘺道的臨床價值[J].當代醫(yī)學，2009，15:721-723.

[9]Katsanos K，Sabharwal T，Adam A.Stenting of the upper gastrointestinal tract:current status[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33:690-705.

[10]Schembre DB.Recent advances in the use of stent for esophageal disease[J].Gastrointest Endose Clin N Am，2010，20:103-121.

[11]韓新巍，汪南，吳剛，等.食管胸腔胃吻合口內(nèi)支架并發(fā)食管氣管疹的內(nèi)支架再置人治療[J].介入放射學雜志，2010，19:496-498.