應(yīng)建有 譚占國 袁波

·臨床研究·

腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血

應(yīng)建有 譚占國 袁波

目的 評價腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度腦室出血的療效。 方法 回顧性分析2007年7月至2015年10月在漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，按時間先后順序分為2組，其中A組(2010年5月以前)27例采用腦室鉆孔引流及間斷腰穿治療，B組(2010年5月以后)35例應(yīng)用腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流治療，分析患者術(shù)后48 h的血腫清除率及術(shù)后6個月患者日常生活能力ADL分級。 結(jié)果 (1)A組27例中1例血腫清除＞90%，9例血腫清除60%-90%，17例血腫清除＜60%；B組35例中15血腫清除＞90%，18例血腫清除60%-90%，2例血腫清除＜60%，兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。(2)術(shù)后6個月隨訪，A組中ADLⅠ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6側(cè)，Ⅴ級2例，恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級)有效率70.37%；B組中ADLⅠ級16例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例，恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級)有效率88.57%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。 結(jié)論 應(yīng)用腦室鏡聯(lián)合腰大池置管持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血具有血腫清除率高、后遺癥發(fā)生率低等優(yōu)點，是治療重度原發(fā)性腦室出血較佳的方法。

腦室鏡； 腰大池置管持續(xù)引流； 重度原發(fā)性腦室出血

原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage，PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型[1]。PIH起病急、病情發(fā)展快、預(yù)后較差，其治療一直是臨床工作的難點。本研究回顧性分析2007年7月至2015年10月漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62例重度原發(fā)性腦室出血患者的臨床資料，按時間先后順序分為2組，分析患者血腫清除率及術(shù)后6個月患者日常生活能力(activities of daily living，ADL)分級?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇自2007年7月至2015年10月在河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重度原發(fā)性腦室出血患者62例，經(jīng)頭顱CT掃描證實為腦室出血鑄型，均在發(fā)病后1.5 h～6 h(平均4.3 h)手術(shù)。A組27例，男性 16例，女性 11例，年齡 24～75歲，平均(54.6±2.1)歲。B組35例，男性22例，女性13例，年齡20～71歲，平均(49.3±5.4)歲。臨床癥狀主要為頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙(神志朦朧-深昏迷)。CT表現(xiàn)為：一側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的高密度影，伴有梗阻性腦積水18例(A組11例，B組9例)。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

二、器械與設(shè)備

蛇牌腦室鏡、電凝及攝像系統(tǒng)和監(jiān)視器，腦室及腰大池置管引流裝置(索菲薩)。

三、方法

患者入院后即予脫水、止血、補液等常規(guī)治療，患者均在發(fā)病1.5～6 h內(nèi)手術(shù)。

A組以常規(guī)方法行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，穿刺成功見有血性腦脊液流出后引流管再置入顱內(nèi)1 cm，固定引流管，連接引流裝置。術(shù)后每日向雙側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶2萬單位 (加生理鹽水5 ml)，夾閉2 h后開放，每日2次，術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d復(fù)查頭顱CT，出血明顯減少(＜30%)并腦脊液通暢后5～7 d拔管，拔管后1周內(nèi)每日行腰椎穿刺釋放血性腦脊液。

B組用工作鞘同前法行側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，然后將腦室鏡沿工作鞘先后置入雙側(cè)側(cè)腦室，在內(nèi)鏡監(jiān)視下，用大量溫生理鹽水持續(xù)沖洗，盡量清除側(cè)腦室的血腫，遇活動性出血則用電凝止血，對于血塊與腦室壁粘連較重者，不宜強行分離，以免引起新的出血。最后在腦室鏡導(dǎo)引下將引流管置入側(cè)腦室內(nèi)，引流管遠端經(jīng)切口旁皮下引出，術(shù)后常規(guī)綜合治療同A組，根據(jù)復(fù)查CT結(jié)果，2～4 d拔除引流管，拔管后腰大池置管持續(xù)引流腦脊液5～7 d。

四、療效評定標準

術(shù)后6個月患者隨訪情況采用日常生活能力(ADL)評估標準，ADL共分5級，其中恢復(fù)良好為ADLⅠ～Ⅲ級。

五、統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，ADL評分的比較采用秩和檢驗，血腫清除率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、術(shù)后48 h血腫清除率比較

A組27例中1例(3.7%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上)，9例(33.3%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%～90%)，17例(62.9%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下)。B組35例中15例(42.8%)腦室內(nèi)血腫近完全清除(90%以上)，18例(51.4%)腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%～90%)，2例(5.7%)腦室內(nèi)血腫部分清除(60%以下)，兩組血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，腦室鏡及腰大池置管持續(xù)引流組療效優(yōu)于腦室鉆孔引流及間斷腰穿組。

表1 術(shù)后48 h兩組血腫清除率比較

二、預(yù)后比較

A組27例術(shù)后6個月隨訪恢復(fù)良好 (ADLⅠ～Ⅲ級)有效率70.4%。B組35例術(shù)后6個月隨訪恢復(fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級)有效率88.6%。兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，腦室鏡手術(shù)組療效明顯優(yōu)于腦室穿刺外引流術(shù)組。

表2 兩組療效比較

討論

原發(fā)性腦室出血 (primary intraventricular hemorrhage，PIH)指自發(fā)性腦室出血中出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管(室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)血腫也屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血)的一類腦室出血類型。重度腦室出血是指依據(jù)Graeb評分標準，評分在9～12分的腦室出血，多為雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室均充滿血液或鑄型的類型，患者死亡率比較高，在臨床治療上是比較棘手的一類腦室出血[1]。

腦室出血治療的方法臨床上多采用傳統(tǒng)的腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)，此方法存在著引流周期較長、置管準確性欠佳、顱內(nèi)感染率高或術(shù)后并發(fā)癥多等缺點。80年代初，Auer等[2]率先將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腦內(nèi)血腫清除術(shù)中并獲得成功，實現(xiàn)了直視下微創(chuàng)神經(jīng)外科清除腦內(nèi)血腫的技術(shù)。

本組病例中腦室鏡組較鉆孔引流組相比血腫清除率分布差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，證實腦室內(nèi)應(yīng)用腦室鏡具有直視下操作、血腫清除效率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-4]。腦室鏡直視下置放引流管提高了置管的精確性，避免了脈絡(luò)叢阻塞引流管，同樣腦室內(nèi)大部分血腫的清除縮短了引流時間。操作中要盡量保護好腦室壁及室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡(luò)叢，防止吸引器損傷室管膜，進入第三腦室除血腫時要避免刺激和損傷下丘腦[5-6]。術(shù)中應(yīng)用室溫生理鹽水以10～15 cmH2O的壓力下持續(xù)有節(jié)律的沖洗，不僅能清除血腫、保持術(shù)野清晰，對絕大多數(shù)出血能起到滿意的止血效果，從而極大地避免了雙極電凝止血的應(yīng)用，減少了腦組織損傷[7-8]。術(shù)中要保持流出道的通暢，避免人為因素導(dǎo)致的顱內(nèi)壓的增高。術(shù)后使用尿激酶治療腦室內(nèi)殘余血腫有可能引起再出血，或增加感染幾率，有凝血機制障礙的患者禁用尿激酶。兩組病例對于術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT顯示血腫殘留的，無明顯再出血跡象的患者使用尿激酶促進血腫的排出，A組病例有一例出現(xiàn)再出血，B組無再出血病例，可能與出血血管在腦室鏡下電凝止血因素有關(guān)。但腦室鏡技術(shù)在深部止血時尚有困難，對術(shù)者有著較高的要求，必須清楚相關(guān)的腦室解剖結(jié)構(gòu)，并接受過良好的神經(jīng)內(nèi)鏡訓(xùn)練，還要有扎實的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，其廣泛應(yīng)用受到一定限制[9-10]。

腰大池置管持續(xù)外引流較傳統(tǒng)的腰椎穿刺術(shù)有以下的優(yōu)點[11-15]：(1)避免了頻繁進行腰椎穿刺，減輕了患者的痛苦；(2)腦脊液引流的效率高，每天可引流200～300 mL血性腦脊液，加快了腦室內(nèi)出血的清除速度；(3)有效地減少了腦脊液循環(huán)通路阻塞及蛛網(wǎng)膜粘連，從而降低腦積水的發(fā)生率及改善預(yù)后；(4)可隨時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測及留取標本送檢。B 組35例均在拔除頭部引流管后行腰大池置管持續(xù)外引流治療，取得良好的臨床療效：兩組ADL恢復(fù)良好率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。筆者總結(jié)有以下體會：(1)根據(jù)患者的情況，在確保安全的前提下盡早行腰大池置管引流[16-18]；(2)禁用于腦脊液循環(huán)不通暢的患者，以免誘發(fā)腦疝。(3)嚴格無菌操作，控制留管時間為7～10 d，最大限度降低顱內(nèi)感染的風險；(4)使用專用腰大池引流裝置，有利于保持引流通暢，避免血性腦脊液中小血塊堵塞引流管[19-20]。

綜上，本組病例采用腦室鏡聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療重度原發(fā)性腦室出血，獲得良好的臨床療效，具有血腫清除率高、并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率低、療效確切、安全等優(yōu)點[21]。

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[5] 張亞卓,邸虓,主編.內(nèi)鏡神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：11-12.

Treatment of severe primary intraventricular hematoma by ventriculoscope and continuedlumbar cerebrospinal fluid drainage

Ying Jianyou,Tan Zhanguo,Yuan Bo. Department of Neurosurgery,Central Hospital of Luohe City,Henan 462000,China

Ying Jianyou,Email:yjydoctor@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage in the treatment of severe primary intraventricular hematoma. Methods Sixty-two patients with severe primary intraventricular hematoma patients in Luohe Central Hospital from July 2007 to November 2015 were retrospectively analyzed and divided into group A(n=27,before May 2010)and group B (n=35,after May 2010)according to the time sequence.Twenty-seven patients in group A were treated with ventriculopuncture and intermittent lumbar puncture.Thirty-five patients in group B were treated with ventriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage.Hematoma evacuation rate 48 hours after operation and ADL grades 6 months after operation were compared.Results(1)Hematoma evacuation rate＞90%were found in 1 cases in group A 48 hours after operation, and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 9 cases,hematoma evacuation rate＜60%were found in 17 cases;Hematoma evacuation rate＞90%were found in 15 cases in group A 48 hours after operation,and hematoma evacuation rate 60%-90%were found in 18 cases,hematoma evacuation rate＜60%were found in 2 cases,the differences were statistically significant(P＜0.01).(2)6 months after operation,in group A,5 cases of ADL gradeⅠ,8 cases of ADL gradeⅡ,6 cases of ADL gradeⅢ,6 cases of ADL gradeⅣ,2 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 70.37%;In group B,16 cases of ADL gradeⅠ,10 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,3 cases of ADL gradeⅣ,1 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 88.57%,the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionVentriculoscope and continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for severe primaryintraventricular hematoma is a better surgical treatment because of its effective hematoma evacuation and excellent postoperative outcome.

Ventriculoscope; Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage; Severe primary intraventricular hematoma

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.006

462000漯河，河南省漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

應(yīng)建有，Email：yjydoctor@163.com