趙明威

幾年前，我曾經(jīng)和一位患者聊天。那是一名因糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的年輕患者，因?yàn)槭?型糖尿病，病情進(jìn)展迅速，又因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件限制，沒有及時(shí)醫(yī)治，導(dǎo)致雙眼先后并發(fā)青光眼，最終只剩下光感。他向我描述，那段時(shí)間每天都眼睜睜看著視力急劇下降：早上還看得清的東西，晚上就看不清了;前兩天還能讀書，過(guò)兩天就連手都看不到了。我問(wèn)他，當(dāng)時(shí)醫(yī)生沒有給予治療嗎？他說(shuō)有的，吃藥、輸液、點(diǎn)眼藥水，但眼壓就是降不下來(lái)。

聽到這里，我默然無(wú)語(yǔ)。那時(shí)，新生血管性青光眼在沒有抗VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）之前，幾乎必定導(dǎo)致失明;醫(yī)生采取的治療方法也沒有錯(cuò)，教科書上寫著降眼壓就是這樣一個(gè)流程。只是，如果換作我，可能會(huì)在用藥的同時(shí)先給患者進(jìn)行前房穿刺。有的同行可能會(huì)質(zhì)疑，在高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行前房穿刺可能會(huì)導(dǎo)致出血，但是如果權(quán)衡利弊，為患者挽救一點(diǎn)點(diǎn)視力，我認(rèn)為這樣的嘗試是值得的。

不得不承認(rèn)，醫(yī)生在很大程度上決定著治療方案的選擇，而有時(shí)一念之間不同的選擇，對(duì)患者生活影響巨大。借此，與大家分享我的幾點(diǎn)感悟。

盡信指南不如無(wú)指南

指南是規(guī)范臨床治療，為年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)提供指導(dǎo)，也是臨床必備的資料。但是，我經(jīng)常對(duì)我的學(xué)生說(shuō)，要好好學(xué)習(xí)指南，但不可拘泥于指南。指南上規(guī)范的都是疾病的一般情況，而臨床情況卻是各種各樣，如果一味拘泥于指南，有時(shí)可能適得其反。

那么我們?cè)撊绾螒?yīng)用指南呢？首先，作為一名臨床醫(yī)生，要把指南讀懂吃透，只有吃透才能靈活運(yùn)用。其次，要清楚治療每一步的目的，為什么要這樣安排？在臨床上可能遇到什么變化？只有靈活運(yùn)用指南，才能更好解決臨床實(shí)際問(wèn)題。

認(rèn)清核心問(wèn)題

醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)到的知識(shí)，是他成為醫(yī)生的必要條件，但與這些知識(shí)同等重要的，是臨床的經(jīng)驗(yàn)。治療是否能有突破和進(jìn)展，往往取決于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深度。對(duì)疑難病癥治療方案的選擇，其實(shí)是對(duì)醫(yī)生的一個(gè)考核，考核的是醫(yī)生是否能將癥狀與表現(xiàn)聯(lián)系起來(lái)，發(fā)現(xiàn)核心問(wèn)題。只有解決了核心問(wèn)題，才能起到事半功倍的作用。而要做到這一點(diǎn)，知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)是缺一不可的。

還是以新生血管性青光眼為例，在高眼壓的急性期，核心問(wèn)題就是力爭(zhēng)以最快速度降下眼壓，最大程度挽救患者的視功能，因?yàn)楦哐蹓簩?duì)視功能的損傷不可逆。當(dāng)眼壓穩(wěn)定了，接下來(lái)的核心問(wèn)題，是如何阻斷導(dǎo)致青光眼發(fā)生的根源。只有對(duì)疾病有完整而深刻的認(rèn)識(shí)，才能認(rèn)清每個(gè)階段的核心問(wèn)題，才不會(huì)在治療方案的選擇上被癥狀與表現(xiàn)所迷惑。

該不該冒險(xiǎn)

我在門診常常遇到讓人糾結(jié)的問(wèn)題，治療是保守些還是激進(jìn)些？要不要手術(shù)？要不要再注射一次抗VEGF？平心而論，臨床情況千變?nèi)f化，即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也會(huì)面臨一些嘗試與風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，我們是保守求穩(wěn)，還是追求更好的結(jié)果？

我個(gè)人覺得，醫(yī)生應(yīng)以患者利益為先。也就是說(shuō)，如果這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可以產(chǎn)生足夠大的利益，比如可以讓他重見光明，對(duì)他的生活產(chǎn)生重大影響，那這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值得嘗試。但鑒于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，在嘗試特殊治療方式前，應(yīng)與患者充分溝通，讓患者明確治療目的與可能的風(fēng)險(xiǎn)。

以上都是我的一些感悟與經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論如何，作為一名醫(yī)生，當(dāng)更加兢兢業(yè)業(yè)研習(xí)疾病知識(shí)與治療進(jìn)展，綜合權(quán)衡患者情況，盡自己最大努力，給患者最好的治療結(jié)果。