陳櫻花 楊 柳 陳 浩 丁月梅 劉正釗 章海濤 劉志紅 胡偉新

2010年歐洲血管炎研究小組(EUVAS)提出了將抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)血管炎(AAV)腎臟病理分為局灶型、新月體型、混合型和硬化型四種病理類型(EUVAS分型)［1］，幾項(xiàng)研究已證實(shí)EUVAS分型對AAV腎臟預(yù)后的預(yù)測價值，均顯示局灶型腎臟預(yù)后好，硬化型腎臟預(yù)后差，新月體型和混合型的預(yù)后介于局灶型和硬化型之間［2－7］。但現(xiàn)有 EUVAS病理分型與預(yù)后的驗(yàn)證研究存在一定局限性，不僅病例數(shù)均有限，且臨床類型多為肉芽腫性血管炎(GPA)和PR3－ANCA陽性的血管炎，而我國和亞洲國家的AAV類型主要為MPO－ANCA 陽性微型多血管炎(MPA)［8］，因此這一分型是否適用于MPA仍不清楚。另外，現(xiàn)有研究中硬化型的病例數(shù)均很少，最多僅20例［4］，同時該分型對腎小球硬化比例僅定義為≥50%，導(dǎo)致不同患者間腎小球硬化比例差異較大。因此，難以客觀評估硬化型的預(yù)后。我們發(fā)現(xiàn)部分硬化型患者治療后腎功能明顯改善，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)硬化型5年腎存活率達(dá)70%［6］。因此，EUVAS病理分型需要擴(kuò)大樣本量，對影響不同病理類型預(yù)后的其他因素進(jìn)行綜合評價。本文回顧性分析205例AAV患者的病理類型、遠(yuǎn)期腎臟預(yù)后及影響預(yù)后的危險因素。

對象和方法

病例資料 1996年1月至2012年12月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科確診為AAV伴腎臟損害的205例患者進(jìn)入本研究。所有患者均符合Chapel Hill的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，臨床類型包括 MPA、GPA、嗜酸性肉芽腫性血管炎(EGPA)和局限于腎臟血管炎(RLV);血清ANCA陽性;有明確腎臟受累;隨訪時間≥6月，但6月內(nèi)達(dá)到終末期腎病(ESRD)的患者;腎活檢組織標(biāo)本光鏡下腎小球數(shù)≥10個/片。排除過敏性紫癜、藥物過敏、狼瘡性血管炎、類風(fēng)濕性血管炎、腫瘤、冷球蛋白血癥和感染等繼發(fā)性血管炎，及合并其他腎臟疾病如IgA腎病、糖尿病腎病、膜性腎病和抗腎小球基膜腎炎等。

腎組織病理檢查 腎組織經(jīng)石蠟包埋，切片厚度1.5 ～2 μm，行 HE、PAS、PASM－Masson、Masson 三色染色行光鏡檢查。免疫熒光采用冰凍切片，觀察腎組織免疫熒光和補(bǔ)體的沉積強(qiáng)度及部位。參照文獻(xiàn)［1］，正常腎小球定義為無腎小球炎性病變或球形硬化，可為缺血導(dǎo)致的腎小球皺縮或少量炎癥細(xì)胞浸潤(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞＜4個/腎小球)，不伴廣泛的缺血病變(包囊壁皺縮或斷裂);細(xì)胞性新月體定義為節(jié)段或環(huán)狀新月體的細(xì)胞成分＞10%，可伴纖維素性壞死或腎小球周肉芽腫反應(yīng)或包囊壁斷裂;球性硬化定義為單個腎小球面積＞80%為硬化性病變。根據(jù)正常腎小球、細(xì)胞性新月體和球性硬化比例，腎臟病理類型分為局灶型(≥50%腎小球正常)、新月體型(細(xì)胞性新月體比例≥50%)、混合型(細(xì)胞性新月體比例＜50%，腎小球硬化比例＜50%和正常腎小球比例＜50%)和硬化型(≥50%腎小球硬化)。腎小管間質(zhì)病變采用半定量法分為輕度(腎小管間質(zhì)累及范圍＜25%，計(jì)1分)、中度(腎小管間質(zhì)累及范圍25～50%，計(jì)2分)和重度(腎小管間質(zhì)累及范圍＞50%，計(jì)3分)。

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患者的一般情況(起病年齡、性別)，腎損害病程，腎外受累系統(tǒng)。腎損害指標(biāo)包括尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿蛋白定量(Upro)、血清肌酐(SCr)、eGFR(CKD－EPI公式計(jì)算)和血清白蛋白。間接免疫熒光和ELISA法檢測血清ANCA類型。AAV活動性采用伯明翰血管炎活動性評分(BVAS)評估［10］。

隨訪 隨訪終點(diǎn)至2013－12－31或患者死亡或ESRD。ESRD 是指 eGFR＜15 ml/(min·1.73 m2)或需腎臟替代治療(RRT)持續(xù)＞3個月［11］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以單樣本Kolmogorov－Smirnov Z檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)。所有計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較應(yīng)用方差分析或Kruskal－Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。人腎存活率采用 Kaplan－Meier法估算，Log－rank檢驗(yàn)比較組間生存曲線差異。建立COX比例風(fēng)險模型，分析影響腎臟預(yù)后的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

病例資料 205例AAV中男89例，女116例，中位年齡52(37～59)歲，臨床類型包括MPA(n=166)、GPA(n=15)、EGPA(n=14)和 RLV(n=10)，BVAS評分 14(12～16)分。就診時 SCr 380.1 μmol/L(194.5 ～ 583.4 μmol/L)，186 例(90.7%)存在不同程度的腎功能損害，84例(41.0%)需腎臟替代治療(RRT)。184例(89.8%)為 MPOANCA(表1)。

病理類型及其臨床特點(diǎn) 腎臟病理類型混合型71例(34.6%)，硬化型64例 (31.2%)，新月體型47例(22.9%)，局灶型23例(11.2%)。新月體型和硬化型RRT比例、SCr水平和eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)比例最高，局灶型最低(P＜0.01)?；旌闲蚐Cr水平顯著高于局灶型(P＜0.01)，但顯著低于硬化型(P＜0.01)。新月體型肉眼血尿比例(40.4%)和尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于局灶型和硬化型(P＜0.05)。尿蛋白水平局灶型顯著低于其他類型(P＜0.01)(表1)。

表1 AAV患者不同病理類型的初始臨床資料

不同病理類型病理特征 局灶型正常腎小球比例顯著高于其他三型(P＜0.01)。新月體型細(xì)胞性新月體比例最高，局灶型、混合型和硬化型均有不同程度的細(xì)胞性新月體。硬化型球性硬化比例顯著高于其他三型(P＜0.01)，但仍有不同程度細(xì)胞性新月體。新月體型腎小管間質(zhì)急性病變評分顯著高于其他類型 (P＜0.05)，硬化型腎小管間質(zhì)慢性病變評分顯著高于其他類型(P＜0.01)(表2)。

表2 AAV患者不同病理類型病變特征比較

腎存活率 34(40.5%)例在0.5～3月(中位時間1月)擺脫RRT，局灶型擺脫RRT的比例最高(2/2例，100%)，其次為混合型(12/22例，54.5%)和新月體型(12/25例，48.0%)，硬化型最低(8/35例，22.9%)，其余50例仍維持RRT。

205 例AAV患者隨訪3～160月(中位時間22月，其中101例隨訪≥2年)，共92(44.9%)例進(jìn)入ESRD，其中70例(76.1%)在1年內(nèi)進(jìn)入ESRD，50例來自治療初期需RRT，治療后未擺脫透析的患者，20例在1年內(nèi)進(jìn)入ESRD。硬化型進(jìn)入ESRD比例最高(45例，70.3%)，其次為新月體型(22例，46.8%)和混合型(24例，33.8%)，局灶型僅1例因未規(guī)律治療及隨訪進(jìn)入ESRD。5年腎存活率為50.0%，不同病理類型AAV 5年腎存活率存在顯著差異(P＜0.01)，其中局灶型最高92.3%，硬化型最低28.7%，混合型和新月體型分別為60.8%和42.8%(圖1)。

對患者的基線臨床病理基礎(chǔ)資料進(jìn)行單因素COX回歸分析，顯示就診時需RRT、高血壓、肺出血、低血紅蛋白水平(Hb＜90 g/L)、SCr水平(＜176.8 μmol/L、176.8 ～442 μmol/L 和＞442 μmol/L 三組)、低白蛋白水平(Alb＜35 g/L)、腎小管間質(zhì)慢性病變積分和腎臟病理類型與腎存活相關(guān)(表3)。將單因素COX回歸分析具有統(tǒng)計(jì)意義的上述參數(shù)納入多因素COX回歸分析顯示病理類型(P＜0.01)、SCr水平(P＜0.01)和低白蛋白水平(HR 1.6，P＜0.05)為影響腎存活的獨(dú)立危險因素。局灶型(HR 0.1，P=0.01)、混合型(HR 0.4，P=0.002)和新月體型(HR 0.5，P=0.005)較硬化型進(jìn)入ESRD的風(fēng)險顯著低(表3)。

圖1 不同病理類型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎患者的累積腎存活率

影響硬化型AAV腎臟預(yù)后的因素 比較隨訪1年時未進(jìn)展至ESRD(n=21)與進(jìn)展至ESRD(n=39)的硬化型患者的基線臨床病理資料，顯示就診時SCr水平(P=0.00)、球性硬化(P=0.009)和常腎小球比例(P=0.00)、需RRT的比例(P=0.00)、血紅蛋白(P=0.018)和血清白蛋白(P=0.04)水平兩組存在顯著差異。對這些指標(biāo)進(jìn)行多因素COX分析顯示 SCr≥442 μmol/L(HR 4.9，P=0.00)和正常腎小球比例≤10%(HR 2.1，P=0.04)者進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險顯著增高(表4)。

人存活率 隨訪期間26(12.7%)例死亡，5年人存活率為83.4%，不同病理類型間無顯著差異(P＞0.05)，局灶型，混合型，新月體型和硬化型分別為95.7%、75.6%、80.8%和90.1%。

表3 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎患者腎存活率的影響因素

表4 硬化型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎腎存活的影響因素

討 論

本研究是目前樣本量最大的病理類型與預(yù)后相關(guān)的單中心研究，臨床類型以MPO－ANCA陽性的MPA為主，符合中國 AAV流行病學(xué)特征，表明EUVAS的AAV腎臟病理分型對AAV患者腎臟預(yù)后有較好的預(yù)測價值。同時納入了更多的硬化型患者，更能客觀的評價硬化型AAV患者的預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)硬化型腎臟預(yù)后最差，同時發(fā)現(xiàn) SCr≥442 μmol/L及正常腎小球比例≤10%的硬化型AAV，進(jìn)入ESRD的風(fēng)險高。

大量文獻(xiàn)［1－2，4，11］及本研究發(fā)現(xiàn)治療初期腎功能水平是腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵，在AAV腎臟病理分型未建立前，SCr水平是最能反映預(yù)后的指標(biāo)。局灶型預(yù)后最好，與這型患者SCr水平最低，需RRT比例低、eGFR最高密切相關(guān)，腎活檢病理正常腎小球比例高及球性硬化比例低，因此預(yù)后最好?；旌闲汀⑿略麦w型和硬化型SCr水平明顯高于局灶型，且各型間差異不明顯，因此，這三型腎臟預(yù)后明顯差于局灶型。硬化型由于正常腎小球比例最低、球性硬化比例高及腎小管間質(zhì)慢性化病變最重，因而腎臟預(yù)后最差。

有關(guān)新月體型和混合型腎臟損害進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險等級研究結(jié)果不一，與治療干預(yù)的方法，腎臟病變嚴(yán)重程度有關(guān)。我國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新月體型進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險較混合型顯著增高［2］，而Berden等［1］和 Iwakiri等［5］的研究都發(fā)現(xiàn)新月體型較混合型腎臟預(yù)后好。與Hilhorst等［3］研究一致，本研究顯示新月體型較混合型腎臟預(yù)后差，但無顯著差異，這與兩者在就診時需腎臟替代治療患者的比例、SCr水平及正常腎小球比例均無顯著差異有關(guān)。研究結(jié)果不一的原因可能與不同研究中新月體型和混合型病例的球性硬化及正常腎小球比例不同有關(guān)。除新月體比例外，在分型中細(xì)胞性新月體，僅定義新月體中細(xì)胞性成分＞10%，不同病例中“細(xì)胞性”成分差異很大。此外，新月體的大小也差異巨大，有的呈環(huán)狀體，有的為節(jié)段新月體，這兩種因素均嚴(yán)重影響新月體型對治療的反應(yīng)性，影響預(yù)后。同時本研究發(fā)現(xiàn)新月體型5年腎存活率明顯低于其他幾項(xiàng)研究(60% ～86%)［1－3，5－7］，可能與本組新月體型患者腎功能損害嚴(yán)重(就診時一半以上需要RRT)和腎臟慢性化病變嚴(yán)重(腎小球硬化比例高)，新月體以細(xì)胞纖維性新月體為主及未接受血漿置換治療的比例低(僅36%)有關(guān)。MEPEX研究顯示對SCr＞500 μmol/L的AAV患者，血漿置換能提高擺脫透析的比例［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)部分硬化型AAV患者治療后能擺脫透析，5年腎存活率仍達(dá)29%，有研究報道硬化型AAV5年腎存活率甚至高達(dá) 50% ～70%［1，6］。由于該型僅定義為腎小球硬化比例≥50%，導(dǎo)致不同患者間腎小球硬化比例及腎功能水平存在較大差異，與AAV的病理改變分布不均勻，表現(xiàn)為局灶加重，由此造成腎活檢取材也可能存在局限性。本研究發(fā)現(xiàn)SCr≥442 μmol/L及正常腎小球比例≤10%的硬化型患者，進(jìn)入ESRD的風(fēng)險分別增加2倍和5倍。因此，硬化型AAV應(yīng)要結(jié)合SCr水平及正常腎小球比例判斷預(yù)后。同樣，混合型定義的細(xì)胞新月體和硬化腎小球比例均＜50%，這就造成了不同患者間細(xì)胞新月體和腎小球硬化比例有很大差異，影響腎功能損傷程度及預(yù)后。因此除選擇腎小球病變的分型外，需要制訂精確的腎臟急、慢性病變評分來指導(dǎo)臨床治療選擇。

EUVAS病理分型標(biāo)準(zhǔn)未包括腎小管間質(zhì)病變參數(shù)，現(xiàn)有腎小管間質(zhì)病變對預(yù)后影響的研究結(jié)果不一。Berden等［1］研究顯示腎小管間質(zhì)病變只增加病理分型的復(fù)雜性，并不增加預(yù)測AAV腎臟預(yù)后的價值。本研究單因素分析顯示腎小管間質(zhì)慢性化病變重者進(jìn)入ESRD的風(fēng)險高。Ford等［4］研究也顯示腎小管間質(zhì)慢性化病變與硬化型的腎臟預(yù)后差相關(guān)。因此，腎小管間質(zhì)病變在AAV腎臟預(yù)后的作用有待進(jìn)一步研究。

小結(jié):EUVAS病理分型能較好的判斷腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后。病理類型、治療初SCr和血清白蛋白水平為影響腎存活的獨(dú)立危險因素;硬化型AAV要結(jié)合SCr水平和正常腎小球比例判斷預(yù)后。

1 Berden AE，F(xiàn)errario F，Hagen EC，et al.Histopathologic classification of ANCA－associated glomerulonephritis.J Am Soc Nephrol，2010，21(10):1628－1636.

2 Chang DY，Wu LH，Liu G，et al.Re－evaluation of the histopathologic classification of ANCA－associated glomerulonephritis:a study of 121 patients in a single center.Nephrol Dial Transplant，2012，27(6):2343－2349.

3 Hilhorst M，Wilde B，van Breda Vriesman P，et al.Estimating renal survival using the ANCA－associated GN classification.J Am Soc Nephrol，2013，24(9):1371－1375.

4 Ford SL，Polkinghorne KR，Longano A，et al.Histopathologic and clinical predictors of kidney outcomes in ANCA－associated vasculitis.Am J Kidney Dis，2014，63(2):227－235.

5 Iwakiri T，F(xiàn)ujimoto S，Kitagawa K，et al.Validation of a newly proposed histopathological classification in Japanese patients with antineutrophil cytoplasmic antibody－associated glomerulonephritis.BMC Nephrol，2013，14:125.

6 Togashi M，Komatsuda A，Nara M，et al.Validation of the 2010 histopathological classification of ANCA－associated glomerulonephritis in a Japanese single－center cohort.Mod Rheumatol，2014，24(2):300－303.

7 Muso E，Endo T，Itabashi M，et al.Evaluation of the newly proposed simplified histological classification in Japanese cohorts of myeloperoxidase－anti－neutrophil cytoplasmic antibody－associated glomerulonephritis in comparison with other Asian and European cohorts.Clin Exp Nephrol，2013，17(5):659－662.

8 Chen M，Yu F，Zhang Y，et al.Clinical［corrected］and pathological characteristics of Chinese patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated systemic vasculitides:a study of 426 patients from a single centre.Postgrad Med J，2005，81(961):723－727.

9 Jennette JC，F(xiàn)alk RJ，Andrassy K，et al.Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an internationalconsensus conference.Arthritis Rheum，1994，37(2):187－192.

10 Luqmani RA，Bacon PA，Moots RJ，et al.Birmingham Vasculitis Activity Score(BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.QJM，1994，87(11):671－678.

11 Hu WX，Liu ZH，Liu CB，et al.Prognosis of microscopic polyangiitis with renal involvement:report of 60 Chinese patients.Chin Med J(Engl)，2005，118(24):2089－2092.

12 Jayne DR，Gaskin G，Rasmussen N，et al.Randomized trial of plasma exchange or high－dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis.J Am Soc Nephrol，2007，18(7):2180－2188.