龍 洪，彭 芳，黃淦玲，李 榮，周淑英

主動(dòng)脈疾?。╝ortic dissection，AD）又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是一種致命的心血管疾病并伴隨極高的并發(fā)癥和病死率。如果不及時(shí)治療，急性主動(dòng)脈夾層在24h內(nèi)的病死率達(dá)33%，48h內(nèi)則達(dá)到68%［1］。外科手術(shù)治療是此類疾病的有效治療手段。但手術(shù)后病人常面臨死亡率高、再手術(shù)率高、后遺癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等問(wèn)題。Mishel等［2，3］認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體由于缺乏足夠的線索不能對(duì)事件進(jìn)行有效的構(gòu)建或歸類、不能賦予對(duì)象或事件明確的意義、不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)局時(shí)，疾病不確定感就會(huì)產(chǎn)生。疾病不確定感一旦產(chǎn)生可對(duì)病人產(chǎn)生許多不良影響。病人常存在的心理問(wèn)題有：恐懼和焦慮、悲觀和孤獨(dú)、失助感、自尊心受損、期待、情感需要得不到滿足等。目前治療性溝通已被國(guó)內(nèi)外護(hù)理界認(rèn)為是能體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)價(jià)值的三大護(hù)理行為之一［2］。本研究通過(guò)建立以中高年資護(hù)士為核心成員組成的干預(yù)小組，運(yùn)用治療性溝通系統(tǒng)，針對(duì)AD病人存在的主要心理問(wèn)題采取有目的、有原則、有層次的溝通，有效地減少病人負(fù)性情緒，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月－2014年8月入住本院心外科擬行手術(shù)治療的50例AD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)確診為AD，擬行AD手術(shù)病人；②經(jīng)焦慮自評(píng)量表測(cè)量判斷為焦慮病人；③術(shù)前治療時(shí)間≥3d的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有溝通或意識(shí)障礙的病人；②無(wú)手術(shù)指證、合并有心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙病人；③自愿出院、不愿意參加調(diào)查病人。入院當(dāng)日向病人及家屬說(shuō)明研究目的、研究方法，并發(fā)放調(diào)查表。發(fā)放調(diào)查表5 0份，回收5 0份，回收率為100.0%。按入組先后順序查隨機(jī)數(shù)字表，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)（包括0）為對(duì)照組。對(duì)照組男19例，女6例，年齡35歲～70歲（48.2歲±5.70歲），主動(dòng)脈根部瘤3例，A型夾層9例，B型夾層11例，馬方綜合征2例；觀察組男20例，女5例，年齡32歲～67歲（47.2歲±8.70歲）；主動(dòng)脈根部瘤6例，A型夾層8例，B型夾層10例，馬方綜合征1例；兩組病人在性別、年齡、病情、手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：給予一般溝通，包括入院宣教、術(shù)前宣教、護(hù)理查房、護(hù)理操作時(shí)的解釋與溝通、病人及家屬提問(wèn)時(shí)的解答等。觀察組在一般溝通基礎(chǔ)上給予治療性溝通，一般3輪～6輪，每次30min～60min。時(shí)間選擇在每天15：00～17：00，避開(kāi)病人治療、檢查、有不適癥狀時(shí)。

1.2.1.1 人員培訓(xùn) 干預(yù)小組成員由在心血管外科工作10年以上，并具有中級(jí)以上職稱的護(hù)士擔(dān)任。對(duì)小組成員采取集中培訓(xùn)，科室每周舉行1次例會(huì)。①請(qǐng)專家講解相關(guān)知識(shí)：焦慮、整合式心理治療、應(yīng)對(duì)方式、人格特質(zhì)、癥狀管理、溝通等研究的最新進(jìn)展。干預(yù)小組人員結(jié)合病例進(jìn)行交流。②每周干預(yù)小組成員對(duì)溝通案例進(jìn)行詳細(xì)的匯報(bào)，闡述自己的心得體會(huì)，對(duì)尚存疑慮在會(huì)上討論，并請(qǐng)專家指導(dǎo)以便對(duì)今后的治療性溝通進(jìn)行有效的反饋調(diào)整。

1.2.1.2 治療性溝通的原則 遵循以病人為中心，并制定“三早”原則，即早溝通、早評(píng)估、早處理病人焦慮問(wèn)題，如非理性認(rèn)知AD或相關(guān)知識(shí)缺乏、社會(huì)支持不足，引導(dǎo)病人接受現(xiàn)實(shí)、自我調(diào)整、積極應(yīng)對(duì)，為病人提供社會(huì)支持、信息支持，引導(dǎo)病人做出理性認(rèn)知，從而促進(jìn)身心健康。

1.2.1.3 治療性溝通的實(shí)施 治療性溝通系統(tǒng)包含交際性溝通、評(píng)估性溝通與治療性溝通。入院第1天：在首次溝通時(shí)，護(hù)理人員語(yǔ)言注意用詞準(zhǔn)確、語(yǔ)速溫柔，避免使用生硬、難以理解的語(yǔ)言進(jìn)行交際性溝通。詳細(xì)向病人介紹病區(qū)、醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)信息。對(duì)待病人提出的各種疑問(wèn)給予耐心地解答，并給予必要的心理安慰。在與病人交流的過(guò)程中，觀察病人的生命體征和疼痛的客觀表現(xiàn)。胸背部劇烈疼痛是急性AD最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，占74%～90%［1］。減輕疼痛是護(hù)理AD病人的一個(gè)重要內(nèi)容。指導(dǎo)病人采用數(shù)字描述（NRS）評(píng)估尺評(píng)估疼痛程度：0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓病人圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字［4］。當(dāng)疼痛程度≤5時(shí)，指導(dǎo)病人運(yùn)用一些非藥物的方法，如呼吸調(diào)整、分散注意力，并幫助病人排除導(dǎo)致疼痛發(fā)生的因素。當(dāng)疼痛程度≥6時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生使用有效的止痛藥物，同時(shí)配合非藥物方法有效幫助病人控制疼痛。入院第2天：以評(píng)估性溝通為主（錄音筆錄音），掌握病人的狀況，從關(guān)心病人有無(wú)不適癥狀進(jìn)行主題溝通，了解病人患病后的心理狀態(tài).對(duì)疾病預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用的看法和態(tài)度，評(píng)估病人存在的焦慮或非理性認(rèn)知。評(píng)估性溝通后將錄音進(jìn)行重新整理及分析，明確病人產(chǎn)生焦慮情緒的主要因素，為下一次治療性溝通進(jìn)行準(zhǔn)備。入院第3天：結(jié)合上一次評(píng)估性溝通內(nèi)容，提前準(zhǔn)備好對(duì)病人采取適合的溝通方法。①運(yùn)用積極心理學(xué)進(jìn)行干預(yù)，耐心傾聽(tīng)并解答病人心理問(wèn)題，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己真實(shí)的想法，并引導(dǎo)病人接受現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)病人用積極心態(tài)看待經(jīng)歷，比如：“幸虧自己在醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的時(shí)候犯病，早幾年就沒(méi)有那么好的治療機(jī)會(huì)”“只要人好好的，以后會(huì)更好的”。指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和全身分段肌肉放松訓(xùn)練，鼓勵(lì)聆聽(tīng)音樂(lè)舒緩緊張情緒，并引導(dǎo)病人進(jìn)行暗示心理支持，比如“我是最棒的，你別操心了”“我很自信我能控制自己的疾病”。使病人保持情緒穩(wěn)定，積極面對(duì)疾病。②行為干預(yù)法，發(fā)放?？平逃謨?cè)，將不同知識(shí)點(diǎn)制成卡片，卡片內(nèi)容簡(jiǎn)要并配以圖片更易理解，向病人重點(diǎn)介紹AD疾病的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、如何預(yù)防及避免不良因素的刺激影響；AD病人術(shù)前配合；自我健康責(zé)任；營(yíng)養(yǎng)需要等。③信息支持，介紹成功的病例，積極引導(dǎo)樂(lè)觀的術(shù)后病人言傳身教進(jìn)行交流，促進(jìn)病人和家屬對(duì)AD手術(shù)的新進(jìn)展、新效果的了解。提供一種開(kāi)放式且支持的環(huán)境，尊重、理解、同情病人，使病人對(duì)治愈疾病充滿信心。④社會(huì)支持，與病人家屬進(jìn)行溝通，幫助家屬了解病人的心態(tài)，使病人能從家人那里得到呵護(hù)和心靈上的安慰，增強(qiáng)病人治療疾病的信心和生存的愿望。促進(jìn)家屬共同參與病人治療和護(hù)理過(guò)程，重視家庭及社會(huì)力量對(duì)病人支持的作用。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問(wèn)卷 該問(wèn)卷由研究人員自己設(shè)計(jì)，其內(nèi)容是由性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、入院時(shí)病人生命體征和疼痛癥狀等項(xiàng)目組成。

1.2.2.2 焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）兩個(gè)量表均包括20個(gè)條目，分4級(jí)評(píng)分，總分乘以1.25，取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS評(píng)分＞50分為存在焦慮，50分～59分為輕度焦慮，60分～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評(píng)分＞53分為存在抑郁，53分～62分為輕度抑郁，63分～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.2.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源1986年設(shè)計(jì)的社會(huì)支持評(píng)定量表［5］。該量表共10個(gè)條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）及對(duì)支持的利用度（3條）3個(gè)維度，評(píng)分越高說(shuō)明得到的社會(huì)支持越多。在病人入院時(shí)和手術(shù)前進(jìn)行測(cè)評(píng)，問(wèn)卷由研究對(duì)象獨(dú)立完成。若自行完成確有困難，由調(diào)查員不加任何暗示逐條讀出，研究對(duì)象獨(dú)立做出選擇，調(diào)查人員代為記錄。并觀察兩組血壓及疼痛情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AD病人入院時(shí)和手術(shù)前SAS、SDS評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組AD病人入院時(shí)和手術(shù)前SAS、SDS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組AD病人入院時(shí)和手術(shù)前SAS、SDS評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時(shí) 手術(shù)前觀察組 25 52.30±5.44 48.32±9.35 52.32±9.35 47.72±8入院時(shí) 手術(shù)前.12對(duì)照組 25 51.60±5.66 55.36±8.54 51.36±8.54 51.67±8.29 t值 1.01 －3.312 1.312 －3.174 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組AD病人入院時(shí)和手術(shù)前血壓、疼痛及社會(huì)支持情況（見(jiàn)表2）

表2 兩組AD病人入院時(shí)和手術(shù)前血壓、疼痛及社會(huì)支持情況

3 討論

3.1 治療性溝通可以緩解病人負(fù)性情緒［6－8］AD疾病的高死亡率、高昂治療費(fèi)用和手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)性給每個(gè)病人和家庭帶來(lái)不可低估的影響。疾病的不確定性使病人產(chǎn)生巨大負(fù)性情緒。治療性溝通系統(tǒng)有別于一般的語(yǔ)言溝通，針對(duì)病人焦慮問(wèn)題，向病人介紹成功的病例，介紹AD手術(shù)的新進(jìn)展、新成果，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心和希望。積極的情緒狀態(tài)對(duì)于患病者的心身狀況改善有積極的影響，并且，良好的情緒狀態(tài)容易導(dǎo)致積極的康復(fù)活動(dòng)［9］。Wheat等［10］提倡，AD藥物治療有兩個(gè)主要目標(biāo)，一是降低血壓至病人能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低；二是抑制心臟左室收縮，降低左室射血速度 ，使搏動(dòng)性張力下降?？刂茦?biāo)準(zhǔn)是收縮壓應(yīng)控制在100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率應(yīng)控制在50/min～60/min［11］。研究結(jié)果顯示，治療性溝通系統(tǒng)可以有效降低病人負(fù)性情緒，穩(wěn)定的情緒有助于病人保持血壓在相對(duì)理想的水平。

3.2 治療性溝通有利于提高AD病人的止痛效果AD疼痛的表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣疼痛、刀割樣或燒灼感。疼痛性質(zhì)、部位、程度和疼痛緩解的效果觀察是AD護(hù)理的重點(diǎn)。兩組AD病人入院時(shí)均表現(xiàn)有胸背部、腰部疼痛，疼痛分值為4分～10分，臨床上對(duì)AD病人疼痛偏重于藥物止痛。有研究發(fā)現(xiàn)，單純的語(yǔ)言暗示可以使35%病人疼痛減輕，而使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥顯效者只有54%［12］。觀察組通過(guò)給予心理支持，指導(dǎo)放松訓(xùn)練，鼓勵(lì)自我暗示減輕了病人恐懼心理。疼痛與負(fù)性情緒是互為因果的，減輕疼痛可以減少病人負(fù)性情緒發(fā)生，減少負(fù)性情緒可間接地減輕病人的痛覺(jué)［13］。結(jié)果顯示，觀察組病人手術(shù)前SAS、SDS得分明顯低于對(duì)照組，疼痛得分降低。

3.3 治療性溝通有利于AD病人獲得更多社會(huì)支持主動(dòng)脈替換手術(shù)和血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為治療AD疾病的主要手段［1］。有資料顯示，目前我國(guó)最好的AD手術(shù)治療，術(shù)后死亡率低于4%，但目前我國(guó)每年只有約2 000例（1%）的病人能獲得治療。99%的病人最終難以避免喪失基本生活工作能力乃至死亡的厄運(yùn)［1］。結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)前社會(huì)支持總分高于對(duì)照組。良好的家庭及社會(huì)支持體系不僅使病人感受到周圍人對(duì)他的同情、關(guān)懷、重視和不放棄的氛圍，使病人保持積極穩(wěn)定的情緒，也通過(guò)對(duì)病人和家屬進(jìn)行積極正確的引導(dǎo)，幫助病人和家庭共同克服困境。

3.4 治療性溝通的應(yīng)用可促進(jìn)護(hù)士學(xué)習(xí)心血管專科知識(shí) 心血管疾病是近10來(lái)年飛速發(fā)展的一門學(xué)科。我國(guó)目前在ICU、急診、糖尿病、疼痛、小兒普外科等?？崎_(kāi)始?？谱o(hù)士培養(yǎng)相關(guān)的理論與體系的研究，但尚未形成適合我國(guó)國(guó)情的心血管?？谱o(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)理論體系。心血管專科護(hù)理需要護(hù)理人員具備扎實(shí)的?？评碚摶A(chǔ)、嫻熟的專科技能、敏銳的觀察力和良好的溝通能力。大部分AD病人入院時(shí)病情急、重，護(hù)理人員將護(hù)理重點(diǎn)放在AD疾病的救護(hù)上，而忽略了對(duì)病人的整體護(hù)理。通過(guò)與AD病人進(jìn)行治療性溝通，幫助病人盡早適應(yīng)病人的角色。通過(guò)每周例會(huì)分享治療性溝通系統(tǒng)的有效溝通成果，有利于護(hù)理人員了解AD病人的護(hù)理需求，形成更完整的AD護(hù)理專科知識(shí)體系，有利于整體護(hù)理質(zhì)量的提高。為了更好地對(duì)AD病人進(jìn)行整體護(hù)理，在不斷完善護(hù)理健康教育的同時(shí)，有必要開(kāi)展更廣泛、更深入的臨床研究，使護(hù)理治療性溝通和護(hù)理健康教育均體現(xiàn)系統(tǒng)性、目的性、整體性、個(gè)體化、和諧性和尊重性的特點(diǎn)，建立一套適合AD病人的?？谱o(hù)理系統(tǒng)，將有助于心血管?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和發(fā)展。

［1］孫立忠.主動(dòng)脈外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1－7.

［2］Mishel MH.Uncertainty in illness［J］.Image J Nurs Sch，1988，20（4）：225－232.

［3］Mishel MH，Braden CJ.Finding meaning：Antecedents of uncertainty inillness［J］.Nurs Res，1988，37（2）：98－103.

［4］廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）［M］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：111－112.

［5］Mishel MH.Uncertainty in illness scales manual［M］.Chapel Hill：University of North Carolina at Chapel Hill，1997：98.

［6］許淑蓮，黃秀梨，林惠賢.急性心肌梗塞住院病人的疾病不確定感原因與行為之探討［J］.臺(tái)灣醫(yī)學(xué)，1998，2（5）：498－508.

［7］Rosister JC.Caring in nursing：Perceptions of Hong Kong nurses［J］.J Clin Nurs，2002，9（2）：293－302.

［8］朱瑞杰，朱會(huì)珍，甘自立，等.治療性溝通在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2014，28（7C）：2575－2576.

［9］汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評(píng)定手冊(cè)［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999，13（增訂版）：107－108；109－115.

［10］Wheat MW Jr，Palmer RF，Barley TD，etal.Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery［J］.J Thorac Cardfiovasc Surg，1965，50（2）：364－373.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識(shí)［J］.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195－209.

［12］王玉瓊.產(chǎn)前心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)褥期婦女應(yīng)對(duì)方式的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（7）：623－625.

［13］孟景.疼痛對(duì)心理的影響及其機(jī)制［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2011，19（10）：1493－1501.