孫 穎，張玲娟，湯愛玲，周茹珍

鼻胃管是由鼻孔插入，經(jīng)由咽部、食管到達(dá)胃內(nèi)，常用于持續(xù)胃腸減壓，減輕腹脹，引出胃腸道液體及積氣，防止胃腸道擴(kuò)張，改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，也可經(jīng)留置鼻胃管鼻飼食物和藥物［1］。盡管這項(xiàng)操作一直以來被認(rèn)為是常規(guī)安全的操作，但由于操作者在插胃管過程中屬于“盲插”，因此就有一定比例發(fā)生胃管位置錯(cuò)誤的可能，或是在置管期間，由于移動(dòng)體位的原因引起的位置偏移，可引起誤吸、感染、嗆咳甚至是窒息等嚴(yán)重后果［2－4］。有研究顯示成人胃管置位錯(cuò)誤發(fā)生率為1.3%～50.0%［5］。國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）在2002年—2004年報(bào)道：13例使用鼻胃管的死亡病例中至少有11例病人死于胃管錯(cuò)位［6］。雖然這種嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量很少，但由于鼻胃管被廣泛應(yīng)用于各年齡段，也會(huì)因此造成很大的不良影響。目前證明胃管在胃內(nèi)的方法主要有回抽胃液、聽氣過水聲以及將胃管外口置于水中觀察有無氣泡逸出，或X射線檢測(cè)等，而我國(guó)臨床上多采取前3種方法，其判斷率較低［7］。本研究匯集了成人鼻胃管留置成功判斷方法的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、集束化措施等，總結(jié)成人鼻胃管在胃的判斷方法，分析證據(jù)等級(jí)，以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)檢索OVID－JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO－循證護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時(shí)間從創(chuàng)建到2014年1月21日。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 檢索策略采取主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括插管法、胃腸管、鼻胃管、位置、判斷等，英文檢索詞包括gastric tube，nasogastric tube，nasoenteric tube，nasogastric feeding tube，stomach tube，location/site/position/place，judge/estimate。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 檢索國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)成人鼻胃管判斷方法的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、集束化措施。①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡≥18歲，有關(guān)鼻胃管成功留置判斷方法，病人病重及病情不限。②排除標(biāo)準(zhǔn)：與主題及文獻(xiàn)類型無關(guān)，對(duì)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)選取信息更全面的文獻(xiàn)。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 按照研究方案中設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立地提取有效數(shù)據(jù)：題目、證據(jù)來源、研究者及年份、判斷方法、證據(jù)性質(zhì)等。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由3位評(píng)價(jià)員按照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）評(píng)價(jià)者手冊(cè)（Reviewer’s Manual，2008年）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［8］，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括循證問題、檢索策略、論文來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、合并研究方法、推薦意見、指南制定及發(fā)表時(shí)間、指南評(píng)審等。采用等級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)的定量標(biāo)準(zhǔn)［9］對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

共檢索到828篇文獻(xiàn)，其中英文472篇、中文356篇。通過閱讀題目和摘要后，初步篩選獲得文獻(xiàn)139篇；通過閱讀全文，參照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除與主題相關(guān)性不強(qiáng)、無法獲得全文以及已更新過的舊指南，并對(duì)擬納入文獻(xiàn)采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)者手冊(cè)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，由3名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成評(píng)價(jià)過程后，共同討論達(dá)成共識(shí)決定最終納入文獻(xiàn)。本研究共納入符合條件的文獻(xiàn)9篇，分別為3篇證據(jù)匯總［10－12］、2篇指南［13，14］、2篇系 統(tǒng)評(píng)價(jià)［15，16］、1 篇 Meta分析［17］、1篇專家意見［18］，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)匯總

3 證據(jù)描述

美國(guó)學(xué)者M(jìn)iller［15］為了尋找證明胃管在胃內(nèi)的最佳方法，將英美兩國(guó)的國(guó)際護(hù)理指南與5個(gè)相關(guān)的量性研究結(jié)合起來進(jìn)行了研究。她認(rèn)為有必要在基于臨床研究的基礎(chǔ)上提出一個(gè)最新的最佳實(shí)踐指南，從而指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理人員正確高效地判斷胃管是否在胃內(nèi)。近期有關(guān)二氧化碳測(cè)定法與pH試紙法相比較的研究結(jié)果顯示，二氧化碳測(cè)定法在證明胃管是否在胃內(nèi)并不優(yōu)于pH試紙法，但兩種測(cè)量方法具有相同的有效性，因此需要更多的對(duì)比研究。

澳大利亞循證護(hù)理中心于2010年所發(fā)表的最佳實(shí)踐中指出，對(duì)于機(jī)械通氣的成人病人，推薦采用二氧化碳分析儀或比色式二氧化碳驗(yàn)證胃管的位置，這兩種方法適合判斷胃管是否誤入氣道；對(duì)于非機(jī)械通氣病人，可以采用彈簧壓力表測(cè)量法來驗(yàn)證胃管位置；此外，磁定位系統(tǒng)法也可以用于確認(rèn)胃管位置；超聲波檢查來確認(rèn)重型胃管的位置或可用來核實(shí)帶有不銹鋼尖端的鼻胃管；由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、出血或者胃腸道梗阻均有可能導(dǎo)致抽吸物顏色、性狀的改變，因此觀察抽吸物這一方法不再列為可靠的判斷方法；同樣，聽氣過水聲作為判斷胃管位置的有效性也較低［13］。JBI還于2013年發(fā)表的相關(guān)領(lǐng)域證據(jù)匯總提出［10－12］：對(duì)于機(jī)械通氣病人，應(yīng)該采用二氧化碳分析儀或比色式二氧化碳測(cè)定法。此外，抽吸胃液法、膽紅素和酶試驗(yàn)都可以用于判定胃管位置，其中膽紅素測(cè)定法具有很高的敏感性。并且，結(jié)合pH試紙法和膽紅素測(cè)定法以及胃蛋白酶和胰蛋白酶判斷，可以提高檢測(cè)的精確度。JBI同樣指出沒有證據(jù)支持采用石蕊試紙來檢測(cè)胃管是否在胃內(nèi)，不推薦采用注射空氣聽氣過水聲法證明胃管位置，而應(yīng)該采用舒適且有效的方法，如pH試紙法和X射線法，其中X射線是目前確認(rèn)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，但是并不是對(duì)所有置管情況都適用。目前認(rèn)為pH試紙法是被廣泛接受并且是繼X射線法之后最可靠的檢測(cè)方法。

日本學(xué)者于2008年進(jìn)行了一項(xiàng)相關(guān)研究，該研究結(jié)合了文獻(xiàn)回顧性研究與專家意見，其中專家包括14名醫(yī)生、18名風(fēng)險(xiǎn)管理者、54名護(hù)士。研究結(jié)果指出：注射空氣聽氣過水聲法是一種錯(cuò)誤的確定胃管位置的方法；在經(jīng)胃管用藥或是進(jìn)食前，應(yīng)該采用X射線法或是pH測(cè)定法進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)于X射線圖像的確認(rèn)不能只依靠管床醫(yī)生，放射科醫(yī)生及護(hù)士都應(yīng)該擔(dān)起責(zé)任，避免存在疑問，必要時(shí)還需請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)生［18］。

2005年 Khair［14］在“Nursing Times”上發(fā)表了鼻胃管位置測(cè)試指南并于2006年翻譯發(fā)表在《國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志》上，指南指出：測(cè)定抽吸液的pH值應(yīng)采用pH指定試紙，不推薦使用藍(lán)色石蕊試紙測(cè)定抽吸液的酸堿度；推薦采用拍片方法確認(rèn)胃管位置但不做常規(guī)使用；可使用帶有標(biāo)記并可透射線的胃管，以保證檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，并且對(duì)胃管的位置做好記錄；不推薦采用“快速充氣法”，強(qiáng)烈建議此種方法應(yīng)該停止使用；不推薦將是否有呼吸困難作為鼻胃管是否在胃內(nèi)的判斷方法。

中國(guó)學(xué)者就測(cè)量抽吸物pH法定位鼻胃管位置進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16］。研究共納入6篇以美國(guó)為研究地的論文，研究樣本量均為30例～1 881例成人病人，采用QUADAS診斷性實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)納入的研究進(jìn)行分析，并就不同的pH值進(jìn)行敏感度和特異度分析。研究結(jié)果表明：從準(zhǔn)確性角度來說，當(dāng)pH≤4和pH≤5.5時(shí)檢測(cè)胃管位置的診斷真實(shí)性較好，從特異性及敏感性角度來說，當(dāng)pH≤5.5時(shí)檢測(cè)胃管位置既不易漏診也不易誤診。

我國(guó)香港循證護(hù)理學(xué)中心的學(xué)者針對(duì)判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法進(jìn)行了Meta分析［17］。在對(duì)納入的26篇相關(guān)研究分析之后指出：雖然Meta分析中所得到的證據(jù)不足以推進(jìn)實(shí)踐指南的補(bǔ)充和發(fā)展，但也強(qiáng)有力地證明了對(duì)于機(jī)械通氣病人應(yīng)該采用二氧化碳圖或二氧化碳測(cè)定法驗(yàn)證胃管的位置；對(duì)于pH試紙法，在區(qū)分胃管在胃內(nèi)還是在氣道內(nèi)時(shí)，還不能確定最正確的pH界值；同樣，對(duì)于結(jié)合生化檢測(cè)、磁追蹤和超聲波測(cè)定法確認(rèn)胃管位置，還缺乏相關(guān)證據(jù)的支持；有證據(jù)表明不支持聽氣過水聲法確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)。

4 小結(jié)與反思

目前胃管的臨床應(yīng)用較為廣泛，護(hù)理人員需要具備扎實(shí)的留置胃管技術(shù)。而胃管處于正確的位置是成功留置胃管的基礎(chǔ)，這就依賴于實(shí)施高效準(zhǔn)確的驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的方法。當(dāng)下國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐中驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的方法有多種，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究以循證為研究方法，充分應(yīng)用了經(jīng)臨床驗(yàn)證的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又有選擇性選取證據(jù)等級(jí)較高的研究報(bào)道、指南等，保證了研究的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究發(fā)現(xiàn)：最合適的判斷方法是pH試紙測(cè)定抽出物的pH值，X射線法作為判斷金標(biāo)準(zhǔn)。而目前臨床常用證明胃管在胃內(nèi)的抽吸胃液法、聽氣過水聲法以及觀察胃管末端在水下有無氣泡溢出3種方法，已不再是所推薦的方法。

5 推薦意見

通過對(duì)以上文獻(xiàn)中所列出的證據(jù)進(jìn)行整合，可以得知目前證明胃管是否在胃內(nèi)的方法，其方法及研究結(jié)果見表2。

表2 判斷成人鼻胃管成功留置方法的結(jié)果評(píng)價(jià)

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