徐麗云，褚海青，李 冰，沈 莉，孫秋紅，趙 蘭

(同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院呼吸科，上海 200433)

隨著CT檢查的普及，HRCT的廣泛應(yīng)用，以及近年開展的低劑量CT篩查肺癌，使肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass opacity，GGO)的檢出逐漸增多，越來(lái)越受到影像科及臨床醫(yī)生重視。GGO在CT上表現(xiàn)為肺部較淡薄的密度增高影，是由肺泡腔的不完全填充、炎癥所致肺間質(zhì)增厚、水腫、纖維化、腫瘤性增生、肺泡部分萎陷、正常呼吸狀態(tài)或毛細(xì)血管的血容量增加所致。隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺GGO被發(fā)現(xiàn)，然而，肺GGO除見于早期支氣管肺癌，尤其是早期細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloal-veolar carcinoma，BAC)及不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatoid hyperplasia，AAH)，也可以見于炎性病變、局灶性出血或纖維化等［1］。肺GGO仍然難以鑒別，而對(duì)肺GGO診斷及鑒別將直接影響隨后的處理:是手術(shù)切除或者隨訪，還是穿刺。PET/CT作為目前最先進(jìn)的腫瘤診斷工具，具備顯示病變生化代謝特點(diǎn)和統(tǒng)覽全身的能力，對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影的診斷具有一定指導(dǎo)意義［2］。目前，關(guān)于PET/CT診斷肺GGO的研究較少。本研究回顧分析82例肺GGO的影像學(xué)特點(diǎn)，探討18F-FDG PET/CT對(duì)診斷肺內(nèi)良惡性GGO的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了2012年1月至2013年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院首診初治的共82例HRCT初篩檢查發(fā)現(xiàn)肺GGO，后行18F-PET/CT檢查的患者的臨床資料及CT、PET/CT影像學(xué)資料。所有患者均配套我院64排HRCT影像資料。本研究經(jīng)過了通院倫理委員會(huì)審批，所有參加患者均給予簽署書面知情同意書。

1.2 顯像劑與儀器

顯像劑為18F-FDG(放射化學(xué)純度為98%)，由中國(guó)人民解放軍455醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科提供。顯像儀器為美國(guó) GE公司生產(chǎn)的 Discovery VCT 64排PET/CT。

1.3 檢查方法

患者禁食6 h以上，檢查當(dāng)日囑其勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。檢查前查血糖(血糖濃度控制在7.0 mmol/L)，測(cè)身高、體質(zhì)量。安靜避光、平臥15 min后注射示蹤劑 10 ～15 mci，顯像劑注射劑量 5.55 MBq/kg，靜脈注射后繼續(xù)靜臥40～60 min，進(jìn)行全身掃描。用螺旋CT透射掃描，掃描鎖骨區(qū)、腋窩、雙肺野。CT掃描層厚3.75 mm，120 kV，自動(dòng)毫安秒，矩陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/周，掃描方式HQ模式，掃描視野50 cm，重建層厚2.5 mm。PET:矩陣128×128，采集時(shí)間3 min/床位。重建條件:迭代重建，子集28，迭代次數(shù)2。重建層厚4.25 mm。PET/CT三維圖像重建通過Entegra工作站完成。同時(shí)測(cè)定相應(yīng)部位PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized up take value，SUV)。

1.4 圖像分析

所有的CT圖像的采集均來(lái)自上海市肺科醫(yī)院影像科。所有PET/CT均于中國(guó)人民解放軍455醫(yī)院進(jìn)行。PET/CT檢查均在HRCT檢查日起不超過1周內(nèi)進(jìn)行。PET/CT圖像由分別由兩位影像學(xué)專家及肺部疾病專家解讀分析，所有參與讀圖者均未知患者診斷結(jié)果。讀圖最終結(jié)果通過4名專家協(xié)商一致確定。PET/CT結(jié)果采用半定量分析，測(cè)量病灶部位SUV，包括平均攝取值及最大攝取值。

1.5 診斷方法

所有病例均有明確的手術(shù)病理診斷或經(jīng)臨床隨訪證實(shí)的，如經(jīng)臨床隨訪或適當(dāng)?shù)目垢腥?、激素治療消失的，歸類為良性病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分類變量的比較，采用獨(dú)立非配對(duì)t檢驗(yàn)連續(xù)變量進(jìn)行比較。采用單因素分析評(píng)估GGO影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)的差異。采用logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以確定惡性GGO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過ROC曲線繪制檢驗(yàn)PET/CT SUV值對(duì)GGO鑒別的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料分析

82例患者中，良性GGO 32例，惡性50例。女性29例，男性53例;年齡33～79歲，中位年齡56歲;非吸煙患者58例，吸煙患者24例;無(wú)腫瘤家族史60例，腫瘤家族史22例;癌標(biāo)異常7例，75例各項(xiàng)癌標(biāo)均正常;分期早期75例，中晚期7例。良惡性GGO臨床資料分布特點(diǎn)見表1。

表1 良惡性GGO臨床資料分布Tab.1 Clinical data of benign and malignant GGO

2.2 病灶影像學(xué)特點(diǎn)分析

研究納入的GGO影像學(xué)特點(diǎn)包括:GGO部位、大小、密度、分葉、毛刺、胸膜凹陷征、邊緣、充氣空泡征、縱膈肺門淋巴結(jié)。良惡性GGO影像學(xué)特點(diǎn)分布見表2。

單因素分析顯示:惡性GGO中，混合型密度、分葉、毛刺、胸膜凹陷征、邊界不清、充氣空泡征的比例更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

多因素分析中，混合型(ORR:0.069，95%CI:0.008 ～ 0.615，P=0.017)、邊 界 不清(ORR:46.899，95%CI:3.518 ～ 625.211，P=0.004)及分葉(ORR:0.051，95%CI:0.005 ～0.477，P=0.009)是惡性 GGO的預(yù)測(cè)因子，見圖1～3、表3。

表2 良惡性GGO影像學(xué)特點(diǎn)分布Tab.2 The distribution of imaging features of benign and malignant GGO

圖1 混合型GGO Fig.1 Mixed type GGO

圖2 邊界不清GGOFig.2 The unclear boundary GGO

圖3 分葉GGO Fig.3 Leaf GGO

表3 惡性GGO臨床及影響的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of malignant GGO

2.3 病灶SUV值分析

單因素分析中，SUV平均值及最大值對(duì)于鑒別良惡性GGO有意義(表3)，但ROC曲線分析結(jié)果顯示SUV最大值與平均值對(duì)于GGO的良惡性鑒別準(zhǔn)確性較低(AUC=0.679、0.682)。

2.4 PET/CT對(duì)惡性GGO的診斷與CT比較

PET/CT對(duì)惡性GGO的診斷與CT比較，其敏感性明顯高于 CT(94.0%vs48.0%)，特異性無(wú)明顯差別(90.6%vs90.6%)。

3 討 論

對(duì)于GGO患者，僅僅通過胸部CT檢查來(lái)判定病灶性質(zhì)是有很大困難，臨床上根據(jù)氣管鏡、肺穿刺、痰檢等相關(guān)檢查診斷也要難于結(jié)節(jié)、占位病灶，繼而影響到患者下一步的治療方案。而PET/CT作為一種敏感有效的檢查手段，其對(duì)于GGO的臨床診斷價(jià)值受到人們的關(guān)注［3］。

本研究中納入82例首診初治的肺GGO，其中51例有病理診斷，31例通過治療隨訪確診。本研究發(fā)現(xiàn)，混合型、邊界不清及分葉是惡性GGO的預(yù)測(cè)因子。

GGO單純型即影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣清楚的均一的半透明密度影，混合型則表現(xiàn)為磨玻璃樣病灶伴中央結(jié)節(jié)狀、條狀、片狀、帶狀致密影。其中，混合型GGO臨床上一直認(rèn)為惡性可能高，建議早期手術(shù)干預(yù)［4-5］。本研究將GGO細(xì)分為低密度單純型、混合型及高密度單純型，結(jié)果顯示混合型GGO高度提示惡性腫瘤，與既往研究結(jié)論相同。

空泡征是肺GGO重要的惡性征象。研究報(bào)道，在55例惡性GGO中，31例(56%)病灶出現(xiàn)空泡征支氣管充氣征，認(rèn)為邊界的清晰程度和病灶內(nèi)部的含氣腔隙是提示惡性的重要征象，其余征象的價(jià)值不大。其關(guān)于邊界清晰度對(duì)GGO診斷的意義與本研究的結(jié)論相似。但本研究認(rèn)為空泡征不足以支持惡性GGO的診斷，GGO的密度類型、分葉及邊界才是惡性GGO的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與 Nambu等［6］的研究結(jié)論相類似。

分葉征也是惡性肺GGO重要征象之一。范麗等［7］報(bào)道，分葉是惡性病變的征象，但不是所有的惡性病變都會(huì)出現(xiàn)這樣的重要征象。本組資料中，分葉征也是提示惡性GGO的征象。

18F-FDG PET/CT以FDG SUV作為診斷的參考指標(biāo)。通常腫瘤細(xì)胞的惡性程度越高，腫瘤細(xì)胞代謝越活躍，SUV就越高。高FDG攝取與病變的惡性程度呈正相關(guān)。對(duì)于良惡性病變SUV參考值范圍的界定，有研究［8］提出SUV＞2.5一般考慮惡性，而SUV＜2.5一般考慮良性，但是這種標(biāo)準(zhǔn)的提出是建立在實(shí)性結(jié)節(jié)的研究中，GGO中并無(wú)相關(guān)cut-off值。在本研究中，有60例GGO的SUV最大值＜1，43例GGO的FDG無(wú)攝取，表明GGO樣肺癌并非無(wú)18F-FDG PET/CT，但多數(shù)為F-FDG輕度或者極低攝取，尤其是實(shí)性成分較少的 GGO，F(xiàn)FDG攝取并不穩(wěn)定。本研究也發(fā)現(xiàn)SUV最大值與平均值對(duì)于GGO的良惡性鑒別準(zhǔn)確性較低(AUC=0.679、0.682)，而研究［9］也認(rèn)為 SUV 值對(duì)于GGO的良惡性鑒別存在有爭(zhēng)議。盡管本研究中SUV值的ROC分析顯示SUV值對(duì)于惡性GGO的準(zhǔn)確率較低，但是仍然表明18F-FDG PET/CT較傳統(tǒng)CT對(duì)于惡性GGO的診斷靈敏度更高。依據(jù)GGO的影像特點(diǎn)，結(jié)合SUV最大值最為輔助參考，18F-FDG PET/CT對(duì)于惡性GGO的早期診斷會(huì)有很大價(jià)值。

在本研究中，GGO的大小對(duì)于良惡性的鑒別診斷無(wú)意義，這與其他研究略有不同。Nakata等［10］研究表明，鑒別肺 GGO良惡性大小的臨界值為10 mm。研究［9，11］表明，肺 GGO 大于 8 mm 多為惡性。研究［12］也強(qiáng)調(diào)10 mm以上的GGO需警惕惡性可能。但這些研究樣本量偏少，而且部分研究細(xì)支氣管肺泡癌比例過大，結(jié)果仍有爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，如果肺部結(jié)節(jié)樣病灶在2年期間內(nèi)無(wú)變化或縮小，則該病灶通常被認(rèn)為良性。然而，在實(shí)際臨床工作中，部分患者的孤立性結(jié)節(jié)樣病灶存在數(shù)年以上，亦未出現(xiàn)明顯大小改變，但最終確診為BAC［13-14］。部分表現(xiàn)為GGO的病灶，甚至?xí)s小，但是密度通常會(huì)增高［15］。

本研究也有不足之處，如樣本量仍偏小，過多FDG未攝取GGO病例等，希望未來(lái)納入更多病例，并適當(dāng)調(diào)整掃描策略，以期獲得更完全資料進(jìn)行分析。

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