夏曉明 苗杰

·短篇論著·

微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折療效分析

夏曉明 苗杰

掌指骨骨折是臨床上常見的一種手部損傷性疾病，其發(fā)病率占手外傷的25%左右，多具有損傷嚴(yán)重、合并軟組織損傷和多發(fā)性等特點。如果患者不能及時得到恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫a(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬強直和短縮等癥狀，并影響患者的手部外觀與功能[1]。在手部損傷的治療中主要強調(diào)以下幾點：固定輕便牢固，解剖復(fù)位有效及手部能在短時間內(nèi)恢復(fù)活動以利于其功能鍛煉[2]；此外如何有效地保護手部的血運和軟組織也是臨床關(guān)注的重點。傳統(tǒng)的多種外固定和內(nèi)固定方法療效不佳，目前治療多選用克氏針內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定[3]。

目前，臨床上多采用克氏針內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定的方法治療該病[4]?？耸厢槂?nèi)固定治療掌指骨骨折，由于缺少加壓作用，患者關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)很難固定，克氏針需穿過其指間或掌指關(guān)節(jié)，術(shù)后需石膏固定3周左右，影響患者手部功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者畸形愈合的可能性增加，并易引起并發(fā)癥，而微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折則在以上方面有著較大的優(yōu)勢。2010年6月至2014年6月來我院進行治療的74例掌指骨骨折患者為研究對象，分別應(yīng)用以上兩種方法進行治療，比較其臨床療效，以期找到治療掌指骨骨折較優(yōu)的方案。

資料及方法

一、篩選標(biāo)準(zhǔn)

選擇掌指骨骨折患者。排除陳舊性骨折、局部軟組織條件差、全身狀況差而延期手術(shù)(>傷后14 d)、病理性骨折等情況的患者。

二、一般資料

74例(102指)患者，根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為研究組(微型鋼板內(nèi)固定治療，37例，55指)和對照組(克氏針內(nèi)固定治療，37例，47指)。研究組：男22例，女15例，平均年齡為(37.1±7.4)歲；掌骨骨折27指，指骨骨折28指；開放性骨折36指，閉合性骨折19指；斜形及螺旋形骨折14指，粉碎性骨折23指，橫形骨折18指。對照組：男24例，女13例，平均年齡為(35.3±6.8)歲；掌骨骨折24指，指骨骨折23指；開放性骨折31指，閉合性骨折16指；斜形及螺旋形骨折13指，粉碎性骨折21指，橫形骨折13指。兩組患者在性別、年齡、骨折部位和骨折類型方面相比，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

三、手術(shù)方法

圍手術(shù)期采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣囊止血帶止血。開放性骨折先進行徹底清創(chuàng)，可適當(dāng)延長手術(shù)切口。閉合性骨折使用縱形或“S”形切口。

1. 研究組 根據(jù)骨折類型和部位選擇微型鋼板，并根據(jù)骨折的移位程度及類型選擇螺釘固定孔。閉合性骨折，在手背的掌骨背側(cè)間隙切口或手指背側(cè)的弧形切口暴露骨折端，在“C”型臂X線機直視下進行解剖復(fù)位，使用直型微型鋼板進行內(nèi)固定；靠近指骨或掌骨基底部或頭部的骨折，選用“L”形或“T”形鋼板，并在不同方位使用螺釘固定[5]。對于掌指骨頭、基底部的骨折則依據(jù)骨塊情況予以“L”形或“T”形鋼板進行固定，術(shù)中某些游離骨塊可以加螺釘內(nèi)固定或細(xì)鋼絲捆扎。

2. 對照組 選用直徑為1.0或1.2 mm的克氏針，從切口處露出的骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端，采用2根克氏針向手指外側(cè)或指蹼穿出；克氏針尖偏向指間關(guān)節(jié)面兩側(cè)或掌骨頭兩側(cè)背面穿出骨皮質(zhì)和皮膚，整復(fù)骨折后，將克氏針由遠(yuǎn)端交叉插入近側(cè)骨髓腔；必要時使用2枚克氏針控制旋轉(zhuǎn)[6]。

四、術(shù)后康復(fù)鍛煉

觀察組手術(shù)后骨折部位創(chuàng)口無明顯疼痛時適當(dāng)進行各關(guān)節(jié)的被動活動，并于1周后活動指間及掌指關(guān)節(jié)，至其恢復(fù)正常。對照組均給予外固定保護4周，X線檢查結(jié)果證實骨折愈合后，可以取出克氏針進行功能鍛煉；合并肌腱損傷的患者，均在外固定的保護下進行適度的功能鍛煉，術(shù)后3周拆除外固定后開始加大功能訓(xùn)練范圍。

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五、評價指標(biāo)

比較兩組患者的手指關(guān)節(jié)總活動度評分(total active motion，TAM)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。以手術(shù)側(cè)TAM評分為標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為250°～270°，良為210°～249°，可為190°～209°，差為<190°。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

患者術(shù)后第1、4和8周復(fù)查X線片，術(shù)后均獲得6～8個月隨訪。

一、手術(shù)、住院及骨折愈合時間比較

所有患者均未出現(xiàn)骨折不愈合和畸形愈合。研究組的手術(shù)時間平均為40.9 min，住院時間平均為12.7 d,骨折愈合時間平均為4.9周；對照組的手術(shù)時間平均為31.4 min，住院時間平均為18.5 d,骨折愈合時間平均為6.5周。研究組患者的手術(shù)時間高于對照組，但其住院時間及骨折愈合時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)、住院及骨折愈合時間比較±s)

研究組TAM評分優(yōu)良率為85.45%，對照組為59.57%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.721，P=0.003，表2，圖1)。

表2 兩組患者的TAM評分比較[指(%)]

ab圖1 掌指骨骨折 a：術(shù)前X線片；b：術(shù)后X線片

三、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者延遲愈合2例，感染1例，關(guān)節(jié)僵直1例；對照組患者延遲愈合3例、感染3例、關(guān)節(jié)僵直2例、肌腱粘連2例，鋼板松動、斷板、斷釘1例。感染患者均為手術(shù)傷口淺表感染，經(jīng)傷口換藥治療和抗生素抗感染治療全部愈合。研究組患者的各類并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表3)。

討 論

一、微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的掌指骨骨折多應(yīng)用克氏針進行治療，其優(yōu)勢主要為：手術(shù)創(chuàng)傷小、對于骨折斷端的血運影響小、操作簡便、費用較低、二次取針容易和應(yīng)用范圍較廣等。其缺點為：穩(wěn)定性較差、沒有加壓作用、無法有效控制關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、對于粉碎性骨折的治療易導(dǎo)致短縮，克氏針的固定為跨關(guān)節(jié)固定，易損害關(guān)節(jié)面，使患者的早期掌指功能恢復(fù)受到影響。

微型鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證主要為：①骨缺損或骨干粉碎性骨折；②螺旋型和長斜行骨折；③多掌指骨骨折[7]。微型鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證廣，抗旋轉(zhuǎn)、彎曲和壓力強，在生物力學(xué)性能上具有較大優(yōu)勢，臨床上也顯示出較好的固定效果，在骨折斷端的穩(wěn)定性、表面剛度和壓力等方面比其他固定物更好。對于掌指骨粉碎性骨折，微型鋼板內(nèi)固定作用較好，不需加用鋼絲或克氏針外固定較大的骨塊和長縱形骨折斷端，更利于患者的早期功能鍛煉，從而減少肌腱及軟組織黏連，防止關(guān)節(jié)僵硬，能更好的恢復(fù)患者的指功能[8]。

本研究中對照組的骨折愈合時間與手指關(guān)節(jié)總活動度評分較低的原因與掌骨髓腔比較寬長，而克氏針多為長斜行固定，從掌骨頭側(cè)方穿出，使其骨折端穩(wěn)定性較差有關(guān)。作者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，微型鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)勢有：①手術(shù)中無需刺破皮膚和廣泛的剝離骨膜，因此對皮膚無刺激，對韌帶也不會產(chǎn)生破壞，從而充分地保護了軟組織的完整和血運循環(huán)；②微型鋼板內(nèi)固定治療為不銹鋼材料，術(shù)中無需廣泛切開，對全身的影響較少，適用范圍較為廣泛，如骨缺損、關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)內(nèi)移位和骨干粉碎性骨折等；③微型鋼板不影響患者的指功能恢復(fù)，且固定牢固，有效防止短縮、旋轉(zhuǎn)和成角等移位，因此可以減少患者固定的時間，使骨折快速愈合，減少軟組織和肌腱的粘連。

二、微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)注意事項

①鋼板類型的選擇需結(jié)合解剖形狀，保證鋼板緊貼骨面，從而更加有效地在骨折兩端的有限空間內(nèi)植入固定螺釘，防止術(shù)中手指旋轉(zhuǎn)、彎曲；②伴隨軟組織缺損，應(yīng)先穩(wěn)定骨骼再經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移并進行其余部位的治療；③手術(shù)入路要避開血管、神經(jīng)及伸指肌腱，防止術(shù)后產(chǎn)生肌腱粘連；④為保證骨折部位的血運，術(shù)中盡量減少剝離骨膜；⑤術(shù)中盡量使用較長的鋼板并進行高跨度固定，從而減少因應(yīng)力過于集中而引起的鋼板斷裂；⑥患者在術(shù)后需進行及時的康復(fù)功能訓(xùn)練[9]。

三、微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折的不足

微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)中需要剝離患者骨折端的軟組織，因此極易損傷軟組織，影響患者骨折端的血運功能[10]。此外微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨骨折，手術(shù)時間較長、術(shù)中血供量需求大。對于中節(jié)指骨骨折，微型鋼板的應(yīng)用也受到了限制，這是由于中指背皮膚軟組織較薄，通有伸肌腱側(cè)腱束的終未部分，其Ⅱ區(qū)伸肌腱背膜易損傷，鋼板置于中節(jié)指骨背側(cè)時易導(dǎo)致術(shù)后伸肌腱張力性改變，影響遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的屈曲，易導(dǎo)致伸肌腱粘連[11]。對于某些嚴(yán)重的粉碎性掌指骨骨折患者，微型鋼板內(nèi)固定也不是合適的手術(shù)方法。此外，微型鋼板內(nèi)固定的方法治療掌指骨骨折，其材料費用較為昂貴，且患者需要二次手術(shù)取出微型鋼板，這往往會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。微型鋼板治療近節(jié)指骨中段和掌骨骨折的優(yōu)勢明顯，然而治療近節(jié)指骨頭部和遠(yuǎn)段骨折時使用交叉克氏針內(nèi)固定，對于腱帽、肌腱和PIP關(guān)節(jié)囊損傷更小，利于手指屈伸功能的恢復(fù)?？耸厢槍τ谀承╆P(guān)節(jié)內(nèi)骨折、末節(jié)指骨骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折等優(yōu)勢更高。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

綜上所述，由于掌指骨骨折的類型多種多樣，在治療時應(yīng)該充分考慮患者骨折部位的條件，因地制宜的選擇最合適的治療方案，挑選出最適合患者的鋼板內(nèi)固定材料。對于適用于微型鋼板內(nèi)固定方法治療的掌指骨骨折，其術(shù)后療效顯著，堅固可靠、并發(fā)癥少，對于保護患者的關(guān)節(jié)功能和促進早期功能鍛煉方面，有較大的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[1] Kodama N, Takemura Y, Ueba H, et al. Operative treatment of metacarpal and phalangeal fractures in athletes: early return to play[J]. J Orthop Sci, 2014,19(5):729-736.

[2] Kamath JB, Vardhan H, Naik DM, et al. Modified bone tie: a new method to achieve interfragmentary compression in unstable oblique metacarpal and phalangeal fractures[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2012,16(1):42-44.

[3] 葉峰，楊星華，官正華，等.微型外固定架治療開放性粉碎性指骨骨折26例31處分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(20):3441-3442.

[4] 尚保軍.微型外固定架治療掌指骨開放性粉碎骨折[J].中外醫(yī)療，2013，32(25):108-109.

[5] Shimizu T, Omokawa S, Akahane M, et al. Predictors of the postoperative range of finger motion for comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated with a titanium plate[J]. Injury, 2012,43(6):940-945.

[6] 田小瑞，劉志剛.閉合復(fù)位與切開復(fù)位治療中節(jié)指骨骨折并發(fā)癥的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(15):3790-3791.

[7] Xu J, Zhang C. Mini-plate versus Kirschner wire internal fixation for treatment of metacarpal and phalangeal fractures in Chinese Han population: a meta-analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2014,9(1):24.

[8] 徐海棟，陳勇，陸萌，等.掌指骨骨折3種不同治療方法比較研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(10):1045-1047.

[9] Soni A, Gulati A, Bassi J L, et al. Outcome of closed ipsilateral metacarpal fractures treated with mini fragment plates and screws: a prospective study[J]. J Orthop Traumatol, 2012,13(1):29-33.

[10] Xing SG, Tang JB. Surgical treatment, hardware removal, and the wide-awake approach for metacarpal fractures[J]. Clin Plast Surg, 2014,41(3):463-480.

[11] 楊青，劉洋.微創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療Rolando 骨折[J].骨科，2010，1(2):101-101.

[12] Bloom JM, Hammert WC. Evidence-Based Medicine: Metacarpal Fractures[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):1252-1260.

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.013

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夏曉明，E-mail：xiaxmjs56@163.com

2015-01-23