牛寧奎 施建黨 丁惠強(qiáng) 王學(xué)偉 楊宗強(qiáng) 師志云 王自立

·臨床研究論著·

廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中125I粒子植入治療肢體軟組織肉瘤的臨床療效分析

牛寧奎 施建黨 丁惠強(qiáng) 王學(xué)偉 楊宗強(qiáng) 師志云 王自立

目的 探討廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中125I粒子植入治療肢體軟組織肉瘤的臨床療效。方法 回顧性分析2010年5月至2012年8月采用廣泛切除術(shù)治療的肢體軟組織肉瘤患者40例，均采用廣泛切除術(shù)，根據(jù)治療方式不同將患者分為：術(shù)中僅行125I粒子植入的患者20例(粒子組)，術(shù)后僅行體外放療的患者20例(放療組)。比較兩組腫瘤治愈率、復(fù)發(fā)率；患者對(duì)術(shù)中125I粒子植入與術(shù)后放療的依從性和滿意程度；術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2.5～5.0年，平均3.5年。粒子組中19例腫瘤治愈，1例術(shù)后復(fù)發(fā)；19例患者對(duì)該治療方法滿意。放療組中16例腫瘤治愈，4例術(shù)后復(fù)發(fā)；12例對(duì)術(shù)后放療的治療方法滿意。兩組腫瘤治愈率、復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但粒子組的依從性、滿意度明顯高于放療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組皮膚纖維化、水腫出現(xiàn)比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中125I粒子植入治療肢體軟組織肉瘤療效顯著，安全性高，并發(fā)癥少，且患者易于接受。

外科手術(shù)；碘放射性同位素；軟組織腫瘤；療效比較研究；放化療，輔助

軟組織肉瘤(soft tissuesarcoma，STS)是間葉組織來源的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，可發(fā)生于任何年齡段及全身各部位，以四肢多見(占60%)，病死率占所有癌癥相關(guān)病死率的2%，5年生存率為50%～60%。但易于侵犯周圍正常組織，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[1-3]。

對(duì)于大多數(shù)可手術(shù)的STS，手術(shù)切除并聯(lián)合放療是防止STS復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵措施[1，4，5]，而廣泛切除術(shù)是治療STS的理想術(shù)式[6]。雖然STS放療的療效得到肯定，但傳統(tǒng)的外照射因放射性損傷等副作用，患者常因依從性差、不能耐受而影響治療效果。125I粒子作為新型低能核素，可持續(xù)釋放X射線和γ射線，在避免損傷正常組織的同時(shí)可最大程度殺滅腫瘤細(xì)胞[7]。因此，在STS廣泛切除術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中病灶組織中永久植入125I粒子可在放療的同時(shí)避免外照射副作用。

本文通過對(duì)40例STS患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討廣泛切除術(shù)基礎(chǔ)上行術(shù)中125I粒子治療STS的療效。

資料與方法

一、篩除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn) 單發(fā)肢體軟組織腫瘤，腫瘤界限清晰，病理證實(shí)為惡性，在本科室由同一組術(shù)者完成廣泛切除術(shù)患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)病灶，軀干的STS，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，放療不敏感者(橫紋肌肉瘤患者)，不接受放療者或有放療禁忌證者。

二、一般資料

回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科2010年5月至2012年8月采用廣泛切除術(shù)治療的肢體STS患者40例。根據(jù)手術(shù)治療方式將患者分為：術(shù)中行125I粒子植入的患者20例(粒子組)，術(shù)后行放療的患者20例(放療組)。

三、臨床分組

1. 粒子組 采用廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中僅125I粒子植入術(shù)治療的患者20例。男12例，女8例，年齡為20.0～62.0歲，平均(40.2±7.5)歲。腫瘤位于上肢6例，下肢12例，骨盆2例。所有腫瘤均為原發(fā)性腫瘤，在外院切除后局部復(fù)發(fā)者3例。其中惡性纖維組織細(xì)胞瘤7例，滑膜肉瘤4例，脂肪肉瘤4例，纖維肉瘤3例，惡性黑色素細(xì)胞瘤2例。臨床TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例。

2. 放療組 采用廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后僅放療治療的患者共20例。男11例，女9例，年齡為16.0～70.0歲，平均(38.6±10.8)歲。腫瘤位于上肢4例，下肢15例，骨盆1例。所有腫瘤均為原發(fā)性腫瘤，在外院切除后局部復(fù)發(fā)者2例。其中惡性纖維組織細(xì)胞瘤6例，脂肪肉瘤5例，滑膜肉瘤4例，纖維肉瘤3例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例，黏液肉瘤1例。臨床TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期2例。

四、粒子組材料

粒子由北京智博高科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。放射性粒子植入防護(hù)槍由浙江象山錦衡機(jī)械制造有限公司生產(chǎn)。粒子源芯為含有125I的金屬銀絲，包殼為激光密封的醫(yī)用鈦合金管，外形為圓柱形鈦合金封裝體，長(zhǎng)度(4.50±0.20) mm，直徑(0.80±0.02) mm，半衰期60 d，放射性總活度為14.0 mCi，規(guī)格為3.7～222.0 MBq(0.1～6.0 mCi)。

五、治療方法及療效評(píng)價(jià)

全部病例均采用廣泛切除術(shù)。整個(gè)手術(shù)過程遵循“無瘤操作”，在腫瘤范圍外正常組織中進(jìn)行切除，將腫瘤及假包膜以外的部分正常組織予以切除。切除的范圍包括腫瘤實(shí)體、假包膜、反應(yīng)區(qū)，同時(shí)包括原手術(shù)切口的瘢痕和活檢通道，所有操作均為保肢手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予脫水、補(bǔ)液、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。術(shù)后14 d切口拆線。所有患者均未進(jìn)行化療等藥物治療。

1. 粒子組 腫瘤切除后，根據(jù)腫瘤的部位及大小決定置入粒子針的深淺，避開重要的神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)。粒子針平行或交叉排布，根據(jù)術(shù)前應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)所示的粒子空間分布情況及數(shù)量置入粒子，置入針間距為0.5 ～1.0 cm，粒子均勻分布，術(shù)中用明膠海綿覆蓋部分裸露的粒子，每例患者平均植入20～30顆125I粒子。術(shù)后行X線檢查或CT掃描確認(rèn)粒子分布情況(圖1)。

2. 放療組 采用外照射放療。切口拆線后轉(zhuǎn)放療科行體外放療，一般在術(shù)后2～3周進(jìn)行，采用6MV-X線三維適形放療(3D-CRT)，一級(jí)靶區(qū)范圍包括瘤床區(qū)外2～3 cm；二級(jí)靶區(qū)范圍包括瘤床區(qū)、切口外5 cm(避免肢體整個(gè)肢體橫截面受照)。分割劑量2 Gy/Fx，周一至周五照射，二級(jí)靶區(qū)放療劑量DT 50 Gy；一級(jí)靶區(qū)放療劑量DT 60～64 Gy。

六、術(shù)后評(píng)價(jià)

觀察腫瘤治愈率、復(fù)發(fā)率，軟組織肉瘤治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)，B超、MRI等檢查觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。觀察患者對(duì)術(shù)中125I粒子植入與術(shù)后放療方法的依從性和滿意程度以及術(shù)后并發(fā)癥。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 女性，56歲，左大腿遠(yuǎn)端軟組織肉瘤采用廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中125I粒子植入術(shù) a、b：術(shù)前左股骨遠(yuǎn)端X線正側(cè)位片；c、d：術(shù)前左股骨MRI片的T1加權(quán)像和T2加權(quán)像；e、f：術(shù)后左股骨遠(yuǎn)端X線正側(cè)位片

結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為2.5～5.0年，平均3.5年。

一、腫瘤結(jié)果

粒子組中19例患者腫瘤治愈(95%，19/20)，1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)(5%，1/20)。復(fù)發(fā)患者為足底惡性黑色素細(xì)胞瘤，術(shù)中冰凍提示惡性腫瘤成分，而行廣泛切除術(shù)并125I粒子植入，但術(shù)后病理回報(bào)惡性黑色素細(xì)胞瘤。該患者二次手術(shù)行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，將原來植入125I粒子再次植入病灶中，隨訪4年腫瘤未復(fù)發(fā)。放療組中16例患者腫瘤治愈(80%，16/20)，4例患者術(shù)后復(fù)發(fā)(20%，4/20)。其中3例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，二次手術(shù)行腫瘤擴(kuò)大切除并術(shù)后放療，隨訪3年無復(fù)發(fā)。另1例復(fù)發(fā)患者為黏液肉瘤，術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，考慮為穿刺部位腫瘤播散，皮下組織受累，行皮瓣轉(zhuǎn)移、擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后再行放療，隨訪2.5年無復(fù)發(fā)。粒子組、放療組兩組腫瘤的治愈率和復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.9143，P>0.05)。

二、治療方法的依從性和滿意度

根據(jù)患者對(duì)粒子組和放療組治療方法接受的程度來確定依從患者。根據(jù)隨訪時(shí)的滿意度問卷來判斷患者對(duì)兩種不同治療方法的滿意度。粒子組中19例患者嚴(yán)格依從術(shù)中植入125I粒子，且均對(duì)該治療方法滿意。放療組中有13例患者嚴(yán)格依從術(shù)后放療，其中12例對(duì)術(shù)后放療的治療方法滿意。粒子組的依從性(χ2=5.625，P=0.018)、滿意度(χ2=7.025，P=0.008)明顯高于放療組。

三、并發(fā)癥

兩組中皮膚纖維化、水腫出現(xiàn)比率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而其他并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1 粒子組、放療組兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

關(guān)于STS的治療現(xiàn)多提倡廣泛切除術(shù)聯(lián)合放療的治療方案，可達(dá)到與截肢術(shù)相似的療效，手術(shù)治療的原則是“無瘤操作”，在盡可能保留肢體和不降低生存率的前提下，作最佳適度的腫瘤切除術(shù)，以保障患者的生活質(zhì)量[1，4，8-10]。廣泛切除及根治性手術(shù)是治療STS的理想術(shù)式[3]，其原則是整個(gè)手術(shù)過程遵循“無瘤操作”。所有操作均為保肢手術(shù)，遇到重要的血管、神經(jīng)均予以保留，如腫瘤靠近主要血管和神經(jīng)，應(yīng)清除血管神經(jīng)周圍的軟組織，當(dāng)腫瘤位于深部累及多筋膜腔隙、嚴(yán)重侵犯骨骼和關(guān)節(jié)，纏繞主要血管和神經(jīng)無法分離者，即腫瘤局部已屬晚期，則考慮截肢手術(shù)[8，9]。

STS輔助放療療效顯著，放療可以消滅亞臨床和微小殘留的腫瘤病灶，有效降低STS術(shù)后局部的復(fù)發(fā)率[11]。王亞農(nóng)等[8]研究表明STS術(shù)后放療的保肢術(shù)與截肢術(shù)相比，無病生存率和總生存率相似；另外，保肢手術(shù)加放療者5年生存率較高，為60%～80%，且局部復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)者降低。羅英等[9]有研究指出單純手術(shù)、手術(shù)后加輔助放療和手術(shù)后加輔助化療患者的5年生存率分別為39.4%、48.4%和28.6%，STS術(shù)后輔助放療可以提高患者5年生存率。有報(bào)道分析化療的遠(yuǎn)期療效不確切，可能是因?yàn)闄M紋肌肉瘤化療相對(duì)不敏感，也與化療患者臨床分期相對(duì)較晚有關(guān)[8，9]。故本研究排除橫紋肌肉瘤。

雖然STS放療的臨床療效肯定，但傳統(tǒng)的外照射因放射性損傷副作用患者常因不能耐受而終止治療，且由于放射劑量高，體外照射存在的不良反應(yīng)嚴(yán)重，包括水腫、纖維化、關(guān)節(jié)僵硬及放療后繼發(fā)惡性腫瘤等，嚴(yán)重影響了放療的效果[1，12]。本研究中術(shù)后放療的并發(fā)癥水腫、纖維化較術(shù)中放療明顯增多。

術(shù)前放療會(huì)延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中無法準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤的范圍，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率高。術(shù)后放療靶區(qū)范圍較大，放療晚期并發(fā)癥增加，截肢術(shù)概率增加。術(shù)中放療是在手術(shù)中應(yīng)用電壓X線或者高能電子學(xué)照射腫瘤組織，其優(yōu)點(diǎn)：可在術(shù)中直接照射腫瘤病灶，避免正常組織受損；缺點(diǎn)：設(shè)備復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)用困難且無法精確確定需要照射的范圍[12]。放射性粒子組織間近距離治療腫瘤的主要優(yōu)勢(shì)在于物理學(xué)和生物學(xué)兩方面，包括：總治療時(shí)間縮短，降低腫瘤增殖概率，受照射體積小，保護(hù)正常組織且費(fèi)用低。125I粒子作為新型低能核素，可持續(xù)釋放X射線和γ射線，且半衰期較長(zhǎng)(60 d)，其物理特性使其能最大程度地殺滅腫瘤細(xì)胞，射線能破壞腫瘤細(xì)胞和DNA雙鏈，能有效抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂和再增殖，周圍組織接受的輻射劑量隨著距離增加迅速衰減，減少了正常組織的損傷[7，13]，在臨床中已得到應(yīng)用[14，15]。

本研究術(shù)中行125I粒子植入治療STS，臨床療效滿意，在不影響腫瘤治愈率和不增加并發(fā)癥的同時(shí)還能避免傳統(tǒng)的外照射引起的放射性損傷等副作用，最重要的是患者的依從性及滿意程度較傳統(tǒng)的術(shù)后放療有明顯的提高。因此，廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中125I粒子植入考慮為治療肢體軟組織肉瘤的理想方法，但是也要把握好適應(yīng)證及綜合多方面因素考慮。本組資料隨訪時(shí)間較短，應(yīng)增加隨訪時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)價(jià)5年生存率等。因?yàn)橛绊慡TS的預(yù)后因素有很多[6，9，16]，包括腫瘤病理類型、病理分級(jí)、大小、臨床分期、年齡、治療方法、有無轉(zhuǎn)移及手術(shù)切緣等都是影響預(yù)后的因素。因此，對(duì)于STS的治療應(yīng)合理應(yīng)用綜合治療及個(gè)體化治療，從而降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高療效。

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The analysis of clinical effect of limbs soft tissue sarcoma with the treatment of wide excision combined with intraoperative125I seed implantation.

NIUNingkui*,SHIJiandang,DINGHuiqiang,WANGXuewei,YANGZongqiang,SHIZhiyun,WANGZili.

*DepartmentofSpinalSurgery,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

SHIJiandang,E-mail: 13995201043@163.com

Objective To analysis of clinical efficacy on soft tissue sarcoma (STS) by the treatment of wide excision of lesions combined with intra-operative iodine (125I) seeds implantation. Methods Retrospective analysis of 40 patients with STS who had been treated with wide excision of lesions from May 2010 to Aug. 2012. The patients were divided into 2 groups: group Seeds (20 patients) scheduled for intra-operative125I seeds implantation, and group Radio (20 patients) scheduled for postoperative radiotherapy. We observed and compared cure rate, recurrence rate of tumor, patient compliance and satisfaction, and postoperative complications between the groups. Results All patients were followed post operation for 2.5 to 5.0 years (average of 3.5 years). Group Seeds: 19 cases were cured; 1 case recurrence; 19 cases were satisfied with the treatment of intra-operative implantation of125I seeds. Group Radio: 16 cases were cured; 4 cases recurrence; 12 cases were satisfied with postoperative radiotherapy treatment. There was no significant difference in the cure rate and recurrence rate between groups Seeds and Radio. Group Seeds was significantly higher in the compliance and satisfaction than group Radio. There were significant difference in the skin fibrosis and edema ratio between group Seeds and Radio, whereas no significant difference in other complications. Conclusion After STS were treated with wide excision, using intra-operative125I seeds implantation were effective, safe, with fewer complications, and easily accepted by patients.

Surgical procedures, operative; Iodine radioisotopes; Soft tissue neoplasms; Comparative effectiveness research; Chemoradiotherapy, adjuvant

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.006

2011年度寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NZ11195、NZ11275)

750004 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科

施建黨，E-mail：13995201043@163.com

2015-06-04