秦文 廉凱 胡楊 吳農(nóng)欣

·臨床研究論著·

彩色多普勒在設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣中的應(yīng)用

秦文 廉凱 胡楊 吳農(nóng)欣

目的 探討彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)在設(shè)計脛后動脈穿支皮瓣中的應(yīng)用價值，為臨床提供參考依據(jù)。方法 2014年1月至2015年2月我院收治12例擬行脛后動脈穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)的患者，于術(shù)前應(yīng)用CDFI探測脛后動脈肌間隙穿支動脈的血管內(nèi)徑、位置、數(shù)量，并作體表定位，于術(shù)中驗證該方法的符合率。結(jié)果 48條穿支動脈的內(nèi)徑為0.50～1.48 mm，經(jīng)手術(shù)驗證CDFI的定位符合率為100%。結(jié)論 彩色多普勒可對脛后動脈穿支血管做出準(zhǔn)確、可靠的評價，有利于皮瓣的合理選取和設(shè)計。

超聲檢查，多普勒，彩色；外科皮瓣；脛動脈

穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是創(chuàng)傷、腫瘤、切除等創(chuàng)面修復(fù)和功能重建的重要手段之一[1]，因其符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。

脛后動脈穿支皮瓣又稱小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，該皮瓣脂肪厚薄適中，具有可切取范圍大、易于切取等優(yōu)點，是外科手術(shù)常用的皮瓣之一[3]。脛后動脈穿支皮瓣由脛后動脈發(fā)出肌間隙皮支提供營養(yǎng)，其管徑細、變異較大、在小腿分布不規(guī)則[4]。既往外科醫(yī)生僅靠臨床解剖經(jīng)驗及頻譜多普勒大致推斷穿支血管的起始點和皮瓣的供血情況，易造成皮瓣設(shè)計存在缺陷。

本研究應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)清晰顯示皮瓣穿支動脈的管徑、走行及分布情況，并進行體表定位，結(jié)合外科手術(shù)中操作情況，對患者進行有效治療。

資料與方法

一、一般資料

2014年1月至2015年2月，我科收治12例小腿及足部、踝部軟組織缺損患者。年齡18～58 歲。其中小腿下段軟組織缺損3例，內(nèi)踝軟組織缺損2例，足跟軟組織缺損5例，足背軟組織缺損2例。致傷原因：車禍后導(dǎo)致骨外露2例，術(shù)后鋼板螺釘外露1例，足底感染導(dǎo)致慢性潰瘍4例，機器絞壓傷2例，重物砸傷2例，跟腱術(shù)后導(dǎo)致跟腱外露1例。創(chuàng)面面積為5.0 cm×3.0 cm～15.0 cm×6.5 cm，臨床擬行脛后動脈穿支皮瓣移位修復(fù)。

二、儀器設(shè)備

采用美國GE-Logiq7型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣式超聲探頭，頻率7.5～10.0 MHz，在低通濾波條件下，彩色血流取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，校正角度<60°。

三、檢查方法

保持室溫25 ℃左右，患者仰臥位，屈膝略外旋小腿，充分暴露小腿內(nèi)側(cè)面。放置探頭于內(nèi)踝后，CDFI條件下顯示脛后動脈的主干及伴行靜脈。在CDFI的引導(dǎo)下，輕微側(cè)動探頭沿脛后動脈主干由遠端向近心端逆行追蹤，顯示各肌間隙穿支動脈，觀察血管的起點、走向及測量內(nèi)徑，并作相應(yīng)體表標(biāo)記，供術(shù)前皮瓣設(shè)計參考。

結(jié) 果

本組12例患者共顯示48條脛后動脈穿支血管，由脛后動脈呈直角或銳角發(fā)出，穿支動脈粗細不一，內(nèi)徑約0.50～1.48 mm。

12例患者脛后動脈分別發(fā)出1～5支肌間隙穿支，其數(shù)量不等。其中發(fā)出2～4支肌間隙穿支的脛后動脈占75%。其發(fā)出部位區(qū)域分布為：小腿中上1/3段(3支)，小腿中1/3段(28支)，小腿下1/3段(17支，上端分支10支，下端分支7支)。其中小腿內(nèi)側(cè)中1/3段分支最多(58%，28/48)，小腿下1/3段上端分支較多(10支)。

手術(shù)選用小腿中1/3段及小腿下1/3段上端區(qū)域11例，選取小腿上1/3段區(qū)域1例。經(jīng)手術(shù)證實穿支血管與CDFI定位全部符合，符合率100%，12例穿支皮瓣全部成活(圖1)。

討 論

皮瓣移植術(shù)是創(chuàng)面修復(fù)、功能重建、畸形矯正和器官再造等治療的有效手段。脛后動脈穿支皮瓣憑借其優(yōu)勢逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，該皮瓣由脛后動脈穿支血管供血，血管口徑較粗，具有可切取范圍大、易于手術(shù)切取等優(yōu)點，尤其適用于小腿下段和足、踝部復(fù)雜創(chuàng)面的即時修復(fù)和后期修復(fù)[5]。

穿支皮瓣是一類帶有皮膚、皮下脂肪和穿支血管蒂的皮瓣[6]。皮瓣移植成功的關(guān)鍵是供區(qū)的穿支血管質(zhì)量，皮瓣移植術(shù)前對穿支血管循環(huán)狀態(tài)的準(zhǔn)確評估是提高手術(shù)成功率的重要依據(jù)。以往皮瓣的設(shè)計主要依據(jù)傳統(tǒng)的解剖經(jīng)驗來定位并設(shè)計皮瓣，但穿支血管的分布存在個體差異較大且變異較多[7]，只憑傳統(tǒng)解剖經(jīng)驗設(shè)計皮瓣多存在一定的盲目性，易造成穿支的遺漏或誤傷。

近幾年，CDFI技術(shù)已逐漸應(yīng)用于術(shù)前檢測皮瓣穿支血管，其直觀形象的成像效果可以清晰地顯示出穿支血管的穿出位置、走行趨勢、內(nèi)徑、血流充盈情況，排除擬移植皮瓣的血管病變(如炎癥、栓塞及動脈硬化等)，還能提供血流動力學(xué)參數(shù)，對探查穿支血管質(zhì)量有著獨到的優(yōu)越性。

術(shù)前應(yīng)用CDFI對穿支血管穿出點予體表定位，有利于手術(shù)中對供血血管進行有目標(biāo)的保護，不僅縮短了手術(shù)時間，還提高了手術(shù)成功率。本組12例患者CDFI定位符合率達100%，說明術(shù)前CDFI檢測對穿支血管的定位準(zhǔn)確，可靠性極高。但穿支皮瓣因個體差異較大、變異較多，穿支血管數(shù)量多、管徑細小，因而CDFI技術(shù)在穿支血管檢查中仍存在一些不足之處，內(nèi)徑極細(<0.5 mm)的小血管在超聲圖像上難以分辨[8]。本組患者能夠檢測到的穿支動脈內(nèi)徑均≥0.5 mm，二維圖像及CDFI像均能清晰顯示。

acb圖1 女，50歲，診斷“左脛骨開放骨折并跟腱外露” a：超聲檢測到脛后動脈穿支動脈；b：根據(jù)超聲對穿支血管位置作體表標(biāo)記，根據(jù)定位標(biāo)記設(shè)計皮瓣；c：術(shù)中在定位處發(fā)現(xiàn)穿支血管，與術(shù)前定位相符

此外，穿支血管的探查對超聲操作者的皮瓣血管解剖知識、超聲檢查技術(shù)的要求較高。因此，采用CDFI對皮瓣穿支血管進行檢查時應(yīng)注意以下幾點：①超聲操作者須熟練掌握皮瓣的組織層次結(jié)構(gòu)、血管解剖位置、走行趨勢及主要的分支，檢查耐心、細致；②手術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生進行討論，了解手術(shù)目的、手術(shù)方式及擬行皮瓣設(shè)計方案，制定最合理的個體化手術(shù)方案；③檢查過程中，應(yīng)盡量減少對皮膚的局部壓迫，否則導(dǎo)致下方的細小血管受壓，影響檢出率，可在探頭與皮膚之間涂較厚的耦合劑，持探頭手臂應(yīng)有支撐點，平穩(wěn)探頭，便于檢查；④檢查中還要適時調(diào)節(jié)彩色多普勒增益、動態(tài)范圍和速度標(biāo)尺，以優(yōu)化圖像，便于觀察，如檢查穿支血管時可適當(dāng)調(diào)高頻率，探查細小血管時CDFI與能量多普勒結(jié)合可提高檢測率；⑤在體表定位中，探頭平面要垂直于皮膚表面，運用“十”字交叉法在體表定位，定位后應(yīng)重復(fù)檢查1次，確保其定位的準(zhǔn)確性；⑥對于肥胖患者，皮瓣的血供檢查較困難，血流顯示欠佳，需要不斷反復(fù)檢查，如有條件可采用超聲造影結(jié)合高頻彩色多普勒進行觀察。另外，需注意的是，穿支皮瓣修復(fù)對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高，應(yīng)避免損傷穿支而導(dǎo)致手術(shù)失敗，要求術(shù)者操作更加精細，對臨床應(yīng)變能力也要求較高。

CDFI檢查具有精確、無創(chuàng)、穩(wěn)定、廉價等特點，能清晰顯示和定位皮瓣穿支血管，是精確高效的術(shù)前檢查手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Benito-Ruiz J, Yoon T, Guisantes-Pintos E, et al. Reconstruction of soft-tissue defects of the heel with local fasciocutaneous flaps[J]. Ann Plast Surg, 2004,52(4)：380-384.

[2] 姚剛，周芳，Neligan PC.穿支皮瓣在組織器官缺損修復(fù)和再造中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(6)：621-624.

[3]Schaverien MV, Hamilton SA, Fairburn N, et al. Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(6)：1735-1743.

[4] 鐘世鎮(zhèn)，徐達傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：212-213.

[5]Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, et al. An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2006,59(8)：835-838.

[6] Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The “Gent” consensus on perforator flap terminology: preliminary definitions[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(5)：1378-1383.

[7] 楊大平，唐茂林，Geddes CR，等.皮膚穿支血管的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(3)：232-235.

[8] 張莉，李智賢，黎洪棉，等.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣血供的彩色多普勒超聲顯像[J].實用醫(yī)技雜志，2004，11(19)：2067-2068.

Pilot study on posterior tibial artery perforator flaps by color Doppler flow imaging.

QINWen*,LIANKai,HUYang,WUNongxin.

*DepartmentofUltrasonography,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

HUYang,E-mail:huyang1983919@163.com

Objective To evaluate the applied value of color Doppler flow imaging (CDFI) in designing posterior tibial artery perforator flaps. Methods Twelve patients were treated by our hospital from Jan. 2014 to Feb. 2015. Preoperatively, CDFI was performed to detect the posterior tibial artery and its perforating arteries, including the number of the vessels, vascular diameter, distribution and location, and they were marked on patient’s body surface. Results Totally, 48 perforating arteries were detected by CDFI successfully, and all the results were confirmed by operation. Conclusion CDFI is a valuable imaging modality to assess the blood supply of posterior tibial artery perforator flap. It will play an important role in designing perforator flap.

Ultrastonography, Doppler, color; Surgical flaps; Tibial artery

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.004

441021 湖北襄陽，襄陽市中心醫(yī)院超聲科(秦文)；襄陽市中心醫(yī)院骨外科(廉凱、胡楊、吳農(nóng)欣)

胡楊，E-mail：huyang1983919@163.com

2015-06-29