劉勇 呂燕平 張艷莉

老年人醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性探討

劉勇 呂燕平 張艷莉

目的 探討老年人醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原菌分布及耐藥情況, 為其治療時(shí)合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法 對(duì)651例老年HAP患者的痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 痰標(biāo)本中分離出278株細(xì)菌, 主要為革蘭陰性菌(71.6%), 前4位的依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌。革蘭陽(yáng)性菌占18.3%, 主要為金黃色葡萄球菌, 占9.7%；真菌占10.1%。藥敏情況：主要G-病原菌對(duì)常用抗菌藥物均產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的耐藥性, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌分別達(dá)10.8%和13.7%, 但腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南、美羅培南100%敏感；G+球菌對(duì)復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%)。結(jié)論 老年 HAP患者的病原菌以革蘭陰性菌為主, 且多為耐多藥細(xì)菌, 應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理地選用抗生素。

老年人醫(yī)院獲得性肺炎；病原菌分布；耐藥性

HAP 是指在入院后48 h發(fā)生的肺炎, 不包括入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生或處于感染潛伏期的肺炎。老年人多免疫力較低, 且容易合并腦卒中、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病, 同時(shí)有住院時(shí)間較長(zhǎng)、多伴侵入性操作等特點(diǎn), 是HAP的高發(fā)人群。當(dāng)發(fā)生HAP時(shí), 由于癥狀不典型且合并多種基礎(chǔ)病, 使老年患者不能得到及時(shí)診斷和治療, 導(dǎo)致患者死亡。因此, 及時(shí)控制感染、提高患者生存率的重要環(huán)節(jié)是應(yīng)用合理的抗感染藥物?，F(xiàn)就本院2013年9月～2014年9月收治的651例老年醫(yī)院獲得性肺炎患者, 經(jīng)取下呼吸道分泌物培養(yǎng)所得的278株細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 651例患者均符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)2005年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》［1］, 年齡65～80 歲, 男 342 例(52.5%), 女309 例(47.5%), 其中伴有腦血管疾病350例(53.8%), 心血管疾病 149 例(22.9%), 慢性肺部疾病135(20.7%), 惡性腫瘤17例(2.6%)。

1.2 方法 本組病例下呼吸道標(biāo)本均由清潔口腔后深部咳痰或經(jīng)口、氣管插管、氣管切開(kāi)處采用一次性無(wú)菌痰液采集器采集。所有標(biāo)本經(jīng)涂片證實(shí)標(biāo)本中白細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比值＞2.5( 即合格標(biāo)本) 。真菌標(biāo)本看到孢子或菌絲。標(biāo)本接種于M-H 培養(yǎng)基, 按常規(guī)方法進(jìn)行分離、鑒定, 應(yīng)用WHO推薦的K-B 紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗(yàn), 按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)制定的準(zhǔn)則對(duì)病原菌進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類(lèi) 在 651例患者的痰標(biāo)本中分離出病原菌278株, 主要為革蘭陰性菌199 株, 占 71.6%, 其中銅綠假單胞菌60株, 占 21.6%；肺炎克雷伯菌46株, 占16.5%；不動(dòng)桿菌屬42株, 占15.1%；大腸埃希菌 26株, 占9.4%；腸桿菌屬13株, 占4.7%；嗜麥芽窄食單胞菌 12 株, 占 4.3%。革蘭陽(yáng)性菌共51株, 占18.3%, 其中主要為金黃色葡萄球菌 27株, 占9.7%；另外分離到真菌 28株, 占10.1%。見(jiàn)表1。

2.2 耐藥性分析 主要G-病原菌對(duì)常用抗菌藥物均產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的耐藥性, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌分別達(dá)10.8%和13.7%, 但腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南、美羅培南100%敏感；G+球菌對(duì)復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%)。見(jiàn)表2, 3。

表1 278株病原菌分布情況(n, %)

表2 199 株革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

表3 51 株革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

HAP是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見(jiàn)的種類(lèi), 發(fā)病率和病死率有逐年增高的趨勢(shì), 是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。在美國(guó), HAP是第2位的醫(yī)院感染, 具有很高的發(fā)病率和病死率, 病死率高達(dá)20.0%～50.0%［1］。由于老年患者咳痰能力較差, 使病原體監(jiān)測(cè)較困難, 且培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng), 而臨床診治需要較早使用抗生素, HAP 的初始治療仍以經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素為主, 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯甑哪退幮赃x擇用藥, 然后根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行降階梯治療［2］。

本研究顯示, 導(dǎo)致老年HAP發(fā)生的病原菌以G-桿菌為主, 占71.6%, 具體分布如下：大腸埃希菌占9.4%, 不動(dòng)桿菌屬占15.1%, 肺炎克雷伯菌占 16.5%, 銅綠假單胞菌占 21.7%,國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似［3］。本研究結(jié)果提示近年來(lái)G-桿菌已經(jīng)成為老年人發(fā)生HAP的主要致病菌群, 在G+球菌的分布中, 以金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)的病原體, 占9.7%。研究顯示［4］, 上世紀(jì)90年代初期, 由于各種臨床侵襲性操作的增加及有效抗G-桿菌藥物的廣泛應(yīng)用, 以金黃色葡萄球菌為主的陽(yáng)性球菌所導(dǎo)致的院內(nèi)感染呈上升趨勢(shì), 本研究結(jié)果也證實(shí)了這一情況。

從藥敏試驗(yàn)看出, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分 別 達(dá)10.8%和13.7%, 主要G-病原菌對(duì)常用抗菌藥物均產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的耐藥性, 但腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物亞胺培南、美羅培的敏感性達(dá)到100.0%, 提示老年人G-桿菌所致重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)用藥首選碳青霉烯類(lèi)。但治療HAP時(shí)應(yīng)注意到嗜麥芽窄食單胞菌由于產(chǎn)生的兩種染色體介導(dǎo)的 B 內(nèi)酰胺酶, 以及細(xì)菌外膜對(duì)抗生素的低通透性及泵出系統(tǒng), 使得該菌對(duì)亞胺培南天然耐藥。在G+球菌中, 對(duì)紅霉素、青霉素、苯唑西林的耐藥率較高(46.9%～100.0%), 而對(duì)復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%), 特別是萬(wàn)古霉素抗菌活性最強(qiáng), 因此, 對(duì)于HAP懷疑為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)感染時(shí), 在肝腎功能允許的情況下, 應(yīng)首選萬(wàn)古霉素。

本研究還顯示, 老年HAP 患者繼發(fā)肺部真菌感染發(fā)病率達(dá)10.1%, 較以前研究結(jié)果有所增高, 均考慮為二重感染。這可能是因?yàn)槔夏耆嘶A(chǔ)疾病多, 包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等, 且多反復(fù)住院, 長(zhǎng)期不規(guī)律使用超廣譜抗生素, 致使體內(nèi)菌群失調(diào), 使肺部真菌感染的幾率增加；而如氣管切開(kāi)、深靜脈置管及留置導(dǎo)尿管等侵襲性治療的臨床應(yīng)用, 也增加了肺部真菌感染的發(fā)病率, 本組患者存在上述多種因素。

總之, 老年人HAP 致病菌常為高度耐藥菌, 其原因可能和老年患者常合并各種慢性基礎(chǔ)疾病、經(jīng)常使用包括各種超廣譜抗生素在內(nèi)大量藥物, 且與經(jīng)常暴露在醫(yī)療場(chǎng)所有關(guān)。在臨床診療過(guò)程中, 一旦發(fā)現(xiàn)HAP 應(yīng)及時(shí)行病原菌檢查, 根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)分布特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)治療, 盡可能針對(duì)性地使用抗感染藥物；對(duì)肺部重度感染、混合感染以及懷疑銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者, 做好營(yíng)養(yǎng)、免疫支持治療的同時(shí), 應(yīng)盡早聯(lián)合用藥, 盡量清除致病菌, 以減少?gòu)?fù)發(fā), 降低老年HAP的發(fā)生率和死亡率。

［1］ 胡必杰, 何禮賢, 張杏怡, 等.我國(guó)醫(yī)院內(nèi)肺炎流行病學(xué)現(xiàn)狀: 20世紀(jì)90 年代發(fā)表論文的薈萃分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2001, 11(3):177-180.

［2］ 郭瑩, 柴文戍.老年醫(yī)院獲得性肺炎病原菌調(diào)查及耐藥性分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010 , 20(24):3758-3760.

［3］ 孔雙紅.氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染的病原菌分布及護(hù)理措施.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(11):2279-2280.

［4］ Liu W, Rootman DB, Berry JL, et al.Methicillin resistant Staphylococcus aureus dacryoadenitis.JAMA Ophthalmol, 2014, 132(8):993-995.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.116

2015-04-13］

466000 周口市中心醫(yī)院呼吸科