劉景平 周瑞卿

重癥急性胰腺炎的外科治療探討

劉景平 周瑞卿

目的 探討重癥急性胰腺炎(SAP)的外科治療, 以提高治療效果。方法 42例重癥急性胰腺炎患者按治療方法分為手術(shù)治療組和保守治療組, 其中手術(shù)治療組18例, 保守治療組24例, 比較兩種治療方法的效果。結(jié)果 保守治療組有效率62.5%, 平均住院時(shí)間(32.7±12.9)d, 并發(fā)癥發(fā)生率66.7%；手術(shù)治療組有效率66.7%, 平均住院時(shí)間(25.6±6.6)d, 并發(fā)癥發(fā)生率38.9%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 兩組平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)SAP患者適時(shí)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療, 可減少住院天數(shù), 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 提高治療效果。

重癥急性胰腺炎；手術(shù)；治療

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一, 以胰腺炎性反應(yīng)為主要特征, 重癥急性胰腺炎(SAP)約占急性胰腺炎的15%～20%,起病急, 發(fā)展快, 病死率高, 合理、及時(shí)的早期診斷及治療對(duì)改善患者的預(yù)后非常重要?，F(xiàn)對(duì)本院普外科診治的42例SAP患者臨床資料進(jìn)行回顧分析, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月～2014年8月期間, 本院普外科收治的SAP患者共42例, 男36例, 女6例, 平均年齡(38±11)歲。所有患者符合 2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》中 SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。按治療方法分為保守治療組24例與手術(shù)治療組18例。其中膽源性14例, 暴飲暴食(含酒精源性)25例, 不明原因3例。劇烈腹痛者41例(97.6%), 多數(shù)向背部放射；其他表現(xiàn)者(無明顯腹痛)1例(2.4%)。就診時(shí)測(cè)血清淀粉酶均異常, 超過正常上限3倍者39例?；颊呓邮軇?dòng)態(tài)CT掃描,單純胰腺腫大19例, 胰周單發(fā)積液7例, 胰周脂肪炎性改變11例, 胰周多發(fā)積液5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 ①禁食、胃腸減壓可減少胰液分泌；②早期液體復(fù)蘇, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③抑制胰液分泌, 以生長抑素類藥物為主, 如思他寧、奧曲肽等, 多與生長激素、加貝酯、尿胰蛋白酶抑制劑等聯(lián)合應(yīng)用；④抑酸治療, H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)間接抑制胰腺分泌；⑤鎮(zhèn)痛、解痙, 避免劇烈疼痛；⑥抗生素應(yīng)用, 常用三代頭孢素或奎諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑或替硝唑等；⑦激素治療, 氫化可的松治療可減輕炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性, 對(duì)SAP患者具有重要治療保護(hù)作用；⑧營養(yǎng)支持；⑨中醫(yī)治療, 對(duì)SAP有一定效果, 如大黃、芒硝；⑩腹腔灌洗或血液濾過治療 ,可有效改善SAP患者癥狀, 是早期治療的重要措施。

1.2.2 手術(shù)治療 指征:①經(jīng)“個(gè)體化”保守治療無好轉(zhuǎn)或加重者；②合并膽囊疾患以及黃疸加深者；③出血壞死性胰腺炎、胰周積液多張力高者；④有明顯胰腺出血壞死表現(xiàn),出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征者；⑤影像學(xué)檢查提示胰腺明顯腫大或胰周大膿(囊)腫者以及長期胰瘺者；⑥腹腔診斷性穿刺有血性混濁液者。方法：①剖腹探查, 徹底清除腹腔血性混濁液, 將腹腔內(nèi)吸出液做淀粉酶測(cè)定及細(xì)菌培養(yǎng)；②切開胰腺包膜或適當(dāng)清除失活組織, 游離胰頭、體及尾部；③沖洗腹腔, 清除沉著物及血塊；④留置多側(cè)孔引流管；⑤腹腔鏡清除胰腺壞死組織。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的治療結(jié)果、住院天數(shù)、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①保守治療組有效率62.5%；手術(shù)治療組有效率66.7%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表1；②保守治療組平均住院時(shí)間(32.7±12.9)d, 手術(shù)治療組平均住院時(shí)間(25.6±6.6)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③保守治療組出現(xiàn)并發(fā)癥16例(66.7%)；手術(shù)治療組出現(xiàn)并發(fā)癥7例(38.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者的治療效果比較［n(%)］

3 討論

目前SAP治療中手術(shù)治療在減少, 但仍是SAP患者治療的重要組成部分, 過度的保守治療不能使SAP患者受益,反而會(huì)增加病死率［2］。Besselink等［3］研究顯示, 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后有重要影響, 患者死亡與手術(shù)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)。Cheung等［4］研究發(fā)現(xiàn), 早期手術(shù)患者病死率顯著高于延期手術(shù)者。張?chǎng)┑龋?］認(rèn)為對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的SAP患者應(yīng)該及時(shí)行外科手術(shù)治療, 可減輕患者痛苦, 減少住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)方法力求有效、簡單, 以充分引流胰腺或清除失活組織為目的。常規(guī)行膽囊切除、膽管切開引流、胰腺被膜切開減張胰腺組織充分引流、腹腔灌洗、壞死組織清除、腹膜后引流術(shù)等。胰腺為腹膜后器官, 單純腹腔引流多不能達(dá)到充分引流或清除失活組織的目的。故需要切開胰腺上緣、下緣的腹膜及十二指腸外側(cè)腹膜。操作動(dòng)作要輕柔,粗暴易損傷腎、脾血管以及膽總管、胰管等, 術(shù)后易出現(xiàn)膽瘺、胰瘺。胰腺切開處是外科醫(yī)生最頭痛的地方, 也是最危險(xiǎn)的部位, 盡量從淺切開, 切開處用紗布拭并觀察, 如顏色黃, 則說明膽總管或胰管有損傷, 如膽總管有損傷可做T型管引流修補(bǔ), 如胰管損傷即縫合修補(bǔ)。血性或膿性者無損傷, 可清除。沖洗腹腔, 以徹底清除沉著物及血塊；引流管一般留置3～7 d, 視引流物情況拔出引流管, 同時(shí)抗生素治療2周；對(duì)壞死型胰腺炎患者手術(shù)行部分壞死組織切除或引流治療較全胰腺切除效果更好。少數(shù)患者胰腺組織未失活壞死者, 只做腹腔引流, 亦可達(dá)到治愈的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用, 在胰腺壞死清除方面逐漸受到臨床關(guān)注。本研究中4例用腹腔鏡治療, 術(shù)后痊愈3例, 1例出現(xiàn)并發(fā)癥并死亡。

重癥急性胰腺炎主要因飲食引起, 其次為膽囊疾??；臨床表現(xiàn)以劇烈腹痛為主, 極少數(shù)患者無癥狀；診斷依據(jù)血淀粉酶結(jié)合超聲及CT檢查；保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)積極外科手術(shù)治療。手術(shù)治療組與保守治療組的有效率(分別為66.7%、62.5%)及死亡率(分別為33.3%、37.5%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但手術(shù)治療組住院天數(shù)縮短, 并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。說明手術(shù)治療在SAP的治療中仍非常重要。胰漏仍然是術(shù)后較常見且比較難處理的并發(fā)癥, 充分引流十分重要。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志, 2007, 45(11):727-729.

［2］ 孫備, 姜洪池, 許軍, 等.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征與方式選擇.中國實(shí)用外科雜志, 2005, 25(7):414-416.

［3］ Besselink MGH, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJP, et al.Tim-ing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis.Arch Surg, 2007, 142(12):1194-1201.

［4］ Cheung MT, Li WH, Kwok PC, et al.Surgical management of pancreatic necrosis: towards lesser and later.J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(3):338-344.

［5］ 張?chǎng)? 史憲杰, 何蕾, 等.外科手術(shù)在治療重癥急性胰腺炎中的作用.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34(1):53-55.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.029

2014-10-22］

014010 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科(劉景平),急診科(周瑞卿)

周瑞卿