王黎 葉惠興 楊鎵

子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠6例分析

王黎 葉惠興 楊鎵

目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療宮頸妊娠的療效及安全性。方法 對(duì)6例宮頸妊娠患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療后3～5 d內(nèi)行宮腔鏡下妊娠組織物清除術(shù), 觀察其臨床效果。結(jié).6例患者均成功清除妊娠組織, 術(shù)中出血少, 術(shù)后2～4周血清人絨毛膜促性腺激素β-亞基(β-HCG)均降至正常水平, 術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞化療既可以殺死胚胎,又能預(yù)防術(shù)中大出血, 保留患者生育功能, 二者聯(lián)合治療宮頸妊娠傷害小、恢復(fù)快、安全性高, 值得臨床推廣應(yīng)用。

宮頸妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)；宮腔鏡手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇本院2011年3月～2014年7月收治6例宮頸妊娠患者, 年齡22～43歲, 平均年齡31.3歲,孕次2～7次, 剖宮產(chǎn)史2例, 體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后1例, 均有流產(chǎn)史。6例患者均有停經(jīng)史, 停經(jīng)43～71 d。病程中均表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血, 時(shí)多時(shí)少, 其中3例在外院人工流產(chǎn)或清宮時(shí)發(fā)生大量出血, 急診轉(zhuǎn)入；另外3例因陰道出血行彩超檢查提示宮腔空虛, 子宮下段或?qū)m頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)混合回聲團(tuán)或孕囊, 周?chē)餍盘?hào)豐富。婦科檢查2例患者宮頸呈桶狀膨大, 變藍(lán)、變軟, 另4例宮頸無(wú)明顯膨大。

1.2 治療方法 全部患者入院后完善相關(guān)檢查：血β-HCG、肝腎功能、血型、血常規(guī)、凝血功能、陰道彩超、心電圖等檢查。3例由外院轉(zhuǎn)入患者在輸血輸液同時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 術(shù)中同時(shí)注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg, 另外3例患者明確診斷后行子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù), 栓塞化療后3～5 d內(nèi)行宮腔鏡下妊娠組織物清除術(shù)。

2 結(jié)果

6例患者均成功清除妊娠組織, 術(shù)中出血少, 術(shù)后3 d β-HCG下降＞50%, 術(shù)后2～4周內(nèi)β-HCG均下降至正常水平, 術(shù)后1～3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮。見(jiàn)表1。

表 6例宮頸妊娠患者的治療情況和結(jié)局

3 討論

3.1 宮頸妊娠的病因 宮頸妊娠是一種極為罕見(jiàn)的異位妊娠, 當(dāng)受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi), 類(lèi)似于胎盤(pán)植入［1］。如發(fā)生自然流產(chǎn)或行清宮術(shù)刺激引起宮頸血竇開(kāi)放, 而宮頸組織無(wú)法通過(guò)強(qiáng)有力的平滑肌收縮關(guān)閉血竇, 從而導(dǎo)致大量出血, 甚至危及患者生命。其發(fā)病原因尚不明確, 可能與以下因素有關(guān)：①受精卵運(yùn)行過(guò)快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步, 影響孕卵正常著床；②子宮發(fā)育不良、畸形, 內(nèi)分泌失調(diào)或子宮肌瘤造成宮腔變形；③多次刮宮、剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變、缺損、瘢痕形成, 孕卵運(yùn)行延緩而至宮頸著床。

3.2 宮頸妊娠的診斷 宮頸妊娠發(fā)病率低, 但早期診斷困難, 易誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn), 所以妊娠早期超聲提示宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊, 但反復(fù)有陰道流血或腹痛癥狀的患者應(yīng)考慮到宮頸妊娠的可能。其早期診斷可以通過(guò)超聲或磁共振成像識(shí)別, 附有豐富滋養(yǎng)細(xì)胞層周?chē)髑闆r而提示診斷。目前超聲診斷宮頸妊娠主要根據(jù)以下幾點(diǎn)［2］：①妊娠囊位于宮頸；②子宮腔空虛；③宮頸膨脹；④子宮正常大小。目前, 越來(lái)越多的宮頸妊娠患者可借助陰道彩超或磁共振得以早期明確診斷從而避免了延誤病情, 誤診誤治。

3.3 宮頸妊娠治療方式的探討 宮頸妊娠確診后需盡快采取措施進(jìn)行干預(yù)或治療, 如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或盲目清宮則可能引起致命性大出血。目前對(duì)于宮頸妊娠無(wú)統(tǒng)一的治療方法, 可采取藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。既往主要是采取根治性手術(shù), 子宮切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致婦女喪失生育能力且創(chuàng)傷大,目前已少用。近年來(lái), 隨著子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床和宮腔鏡技術(shù)的不斷提高, 將兩者聯(lián)合應(yīng)用于治療宮頸妊娠,使更多宮頸妊娠患者可以保留生育功能。先通過(guò)子宮動(dòng)脈將MTX注射到妊娠物周?chē)軆?nèi), 再用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈的孕囊主要供應(yīng)動(dòng)脈支, 其作用有兩方面［3］：①通過(guò)MTX的局部高濃度直接殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞, 可以達(dá)到治療目的；②因其超選擇性的栓塞子宮動(dòng)脈, 阻斷血供后, 再行宮腔鏡切除妊娠病灶組織, 相對(duì)較安全也可避免保守性手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)難以控制的大出血情況。本組6例患者中,有3例因陰道出血在外院誤診為不全流產(chǎn)而行清宮術(shù), 術(shù)中發(fā)生大出血, 急診轉(zhuǎn)入本院后行子宮動(dòng)脈介入栓塞化療術(shù),術(shù)后3～5 d行宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù), 從而保留子宮；在子宮動(dòng)脈介入栓塞后, 行宮腔鏡手術(shù)與時(shí)間不應(yīng)間隔太長(zhǎng),隨著側(cè)枝循環(huán)的重建和明膠海綿栓塞劑的溶解吸收會(huì)使得子宮血管重新開(kāi)放, 仍有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明, 側(cè)枝循環(huán)的重建時(shí)間為栓塞術(shù)后3 d左右, 而大約2周后栓塞劑開(kāi)始逐漸溶解吸收［4］。另外3例患者因通過(guò)陰道彩超早期得以診斷, 避免盲目清宮引起大出血, 行子宮動(dòng)脈栓塞介入化療后3～5 d, 在子宮動(dòng)脈交通支未復(fù)通前, 采取宮腔鏡手術(shù)先觀察宮腔形態(tài)及妊娠病灶大小, 可以明確診斷, 并準(zhǔn)確定位,直視下徹底切除妊娠組織, 術(shù)中還可用滾球電極電凝創(chuàng)面止血, 避免盲目操作引起的術(shù)中、術(shù)后大出血。

總之, 宮頸妊娠雖發(fā)病罕見(jiàn), 但病情兇險(xiǎn), 應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。目前其治療尚無(wú)統(tǒng)一方案, 本院采取子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療宮頸妊娠, 使術(shù)中、術(shù)后出血明顯減少, 術(shù)中在宮腔鏡下徹底清除妊娠病灶, 不易殘留, 是具有時(shí)間短、微創(chuàng)、安全有效, 且可保留患者生育功能的治療方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Cerveiral I, Costa C, Santos F, et al. Cervical ectopic pregancy successfully treated with local methotrexate injection. Fertil Steril.2008.90(5):2005.

［2］ Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy:a review and a report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol.1996.8(6):373-380.

［3］ Ruano R, Reya F, Picone O, et al. Three-dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy. Clinics(Sao Paulo).2006.61(4):355-358.

［4］ Colzarfian SL, Sum M , Sharafunddin J, et al. 血管栓塞與介入手術(shù).王峰, 譯.北京:人民軍醫(yī)出版社.2010:6.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.129

2015-07-06］

523945 廣東省東莞市厚街醫(yī)院婦科