伊 佳，陳萬生

0 引言

急性有機磷中毒是臨床常見急診，在基層醫(yī)院比較常見，病死率較高。有報道，有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%［1］，居各種中毒之首。急性有機磷中毒的救治中使用阿托品控制癥狀是重要手段之一，但臨床中很多醫(yī)生片面強調(diào)阿托品化或缺乏用藥經(jīng)驗，常加量使用阿托品以致過量或中毒，不能發(fā)揮阿托品的有益作用，甚至可能造成阿托品中毒致死［2］。阿托品中毒的發(fā)生率為40% ～60%，死亡率為18.33%［3］。筆者作為急診ICU的臨床藥師，參與了1例急性有機磷中毒患者治療方案的制定與調(diào)整，在治療后期對患者進行藥學教育及心理疏導，發(fā)揮了積極作用。

1 病例資料

患者，男，22歲，口服農(nóng)藥(敵敵畏)130 mL嘔吐數(shù)次后被送入?yún)^(qū)級醫(yī)院就診，予洗胃、解磷定、阿托品等處理后即轉(zhuǎn)入我院，既往體健，無慢病史，否認食物及藥物過敏史。

2 治療經(jīng)過

入院后查體:體溫38℃，心率107次/min，呼吸27次/min，血壓86/40 mmHg。淺昏迷，皮膚干燥，肌力檢查不能配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，對光反應消失。檢查檢驗示:白細胞計數(shù) 19.4×109/L，中性粒細胞計數(shù) 12.14×109/L，二氧化碳分壓 28.0 mmHg，膽堿酯酶1 697.2 U/L，凝血酶原時間18.4 s，活化部分凝血酶時間46.5 s。第1天(D1)予阿托品抗膽堿(治療期間阿托品給藥用量、頻次及時長見表1)，蘭索拉唑抑酸，多烯磷脂酰膽堿保肝，硫酸魚精蛋白凝血，硫辛酸抗氧化，同時給予補充電解質(zhì)、維生素、脂肪乳進行營養(yǎng)支持。D2患者朦朧煩躁伴肌肉顫動，傍晚起患者愈加煩躁、寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6 mm，考慮為阿托品中毒可能，予阿托品減量，同時加強乳酸林格鈉溶液、葡萄糖氯化鈉溶液等補液，繼續(xù)導瀉。其余治療方案不變，后幾日患者神志逐漸清楚，能對答切題。D6查體正常，檢驗結果示:淀粉酶293 U/L，膽堿酯酶2 845.4 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)90 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)58 U/L，停脂肪乳、蘭索拉唑，改用泮托拉唑，加谷胱甘肽、異甘草酸鎂保肝，醋酸奧曲肽治療胰腺損傷。D11患者病情穩(wěn)定，神志清楚，膽堿酯酶4 224.9 U/L，ALT 42 U/L，AST 21 U/L，凝血酶原時間為12.2 s，活化部分凝血酶時間40.1 s，予以出院。

表1 硫酸阿托品用量/頻次變化

3 藥物治療與藥學監(jiān)護

3.1 治療方案監(jiān)護與分析

3.1.1 阿托品的使用與劑量調(diào)整 阿托品是搶救急性有機磷中毒的重要藥物，其給藥原則為早期、定量、反復［4］。根據(jù)輕、中、重度，一般分別予以阿托品1～3 mg、3～10 mg、10～20 mg靜脈注射，根據(jù)輕重程度確定給藥間隔，重復給藥直至達到阿托品化［5］。若阿托品用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導致膽堿能危象;而阿托品過量可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，從而導致呼吸驟停。

本例患者在送我院前已在區(qū)級醫(yī)院就診并給予阿托品和解磷定，入我院后，應根據(jù)患者的病程進展繼續(xù)給藥以達到阿托品化的維持劑量。與解磷定配合使用時，阿托品用量可適當減少［6］，因此，入院后初始給阿托品藥量為保守劑量2 mg/h。入院時，患者淺昏迷，肢體震顫，呼吸急促，神志不清，瞳孔對光反射消失。在初始劑量阿托品維持2 h后，劑量加倍，給藥時間間隔不變;此劑量/頻次維持2 h后，劑量不變，給藥時間間隔改為30 min 1次，維持10 h后，患者依舊朦朧，煩躁，瞳孔對光無反射，偶有肌顫，呼吸狀況稍有改善。入院第2天，醫(yī)師于每30 min 4 mg給藥的同時，2 h內(nèi)臨時給予0.5 mg×3次阿托品，藥師發(fā)現(xiàn)后，提醒其注意防止阿托品中毒。醫(yī)生考慮后，未再繼續(xù)臨時推注阿托品，仍保持原維持劑量。當晚患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、煩躁、昏迷較前加重等阿托品中毒的典型癥狀，醫(yī)生及時進行阿托品減量，改為每30 min 2 mg，至次日清晨患者體溫下降，煩躁緩解，但仍言語不清，瞳孔對光反應稍遲緩，肌張力正常，總體情況好轉(zhuǎn)。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，阿托品治療的第4天應關注是否會出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。該現(xiàn)象多發(fā)生在急性中毒后2～8 d，主要原因是阿托品的使用不當。在發(fā)生“反跳”現(xiàn)象的危險階段，應注意患者是否出現(xiàn)面色蒼白，瞳孔突然縮小，胸悶，口腔分泌物增多等現(xiàn)象。本例患者的阿托品使用總體合理，并未出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。之后隨著患者情況逐步好轉(zhuǎn)，阿托品用量遞減。

急性有機磷中毒的治療關鍵是阿托品的反復足量使用，同時要注意鑒別阿托品化、阿托品中毒與有機磷中毒，密切監(jiān)護，預防阿托品中毒與中毒癥狀的“反跳”。搶救開始階段，著重于患者生命的搶救，即解毒劑的應用，阿托品應及時足量，其后繼用量取決于病情及個體差異。由于阿托品的安全范圍較大，一般治療量比致死量大得多，且重度有機磷中毒的患者阿托品的耐受性大，因此劑量不易掌握。然而，少量的藥物過量都會出現(xiàn)阿托品中毒癥狀，所以在最初的搶救后，治療的重點不是針對其解毒作用，而是如何解決過量帶來的不良反應［7］。同時，急診ICU的臨床藥師必須掌握阿托品解救有機磷中毒的用藥原則，及時對患者進行跟進，以降低阿托品中毒的發(fā)生率。

3.1.2 有機磷中毒患者保肝藥物的選擇 本例患者于入院后第6天檢查結果示輕微肝損害，加用保肝藥谷胱甘肽、異甘草酸鎂。急性有機磷農(nóng)藥中毒后在體內(nèi)以肝臟濃度最高，有機磷經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生毒性更高的對氧磷，使肝臟反復多次受到毒物攻擊，肝功能損害不斷加重［8］，因此，應采取積極有效的措施預防和改善肝損害。本例患者在治療初期即已選擇多烯磷脂酰膽堿保肝，但是由于有機磷農(nóng)藥中毒增加肝臟負擔和消化系統(tǒng)受損，機體自身合成的內(nèi)源性谷胱甘肽含量減少［9］。同時，有機磷農(nóng)藥中毒后，重度有機磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)大量的有毒物質(zhì)需要排出，耗盡儲存的谷胱甘肽，也會導致肝細胞損害。本例患者若能在治療初期即使用谷胱甘肽進行保肝，肝損害發(fā)生的幾率可能會降低。

3.1.3 肝損害情況下應激性潰瘍的預防 本例患者初始預防應激性潰瘍的藥物是蘭索拉唑，出現(xiàn)肝損害后，藥師提示醫(yī)生可將蘭索拉唑改為泮托拉唑，醫(yī)生采納。應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化［10］。重度有機磷農(nóng)藥中毒容易產(chǎn)生應激，一旦發(fā)生應激性潰瘍(如上消化道出血和穿孔)會直接影響其預后，可能增加病死率。因此，在制定治療方案的初期，醫(yī)生應重視對應激性潰瘍的預防。PPIs是抑制胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)，其抑酸作用強，持續(xù)用藥無耐受性，作用持久、遞增，3～5 d即可達穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)定控制胃內(nèi)pH值。目前，其在歐洲及亞洲是預防應激性潰瘍的首選藥物［11］。本例患者在治療初期使用蘭索拉唑進行抑酸，并未發(fā)生應激性潰瘍現(xiàn)象，患者也未出現(xiàn)惡心、噯氣等情況。實驗室檢查結果顯示肝功能受損，藥師建議更換為泮托拉唑，是從PPIs的代謝特點方面考慮的。泮托拉唑與蘭索拉唑相比，最大特點是不誘導或抑制肝細胞色素P450酶的活性，與其他藥物的相互作用少，對肝腎功能不全及高齡患者無需調(diào)整劑量［12-13］。

3.2 藥學監(jiān)護

3.2.1 主要監(jiān)護指標 口服有機磷農(nóng)藥住院的患者，除注意患者的血壓、心率、瞳孔等體征外，主要關注的實驗室指標應為血膽堿酯酶，其次應關注肝功能、凝血功能與血淀粉酶等指標。

3.2.2 針對個體特點的阿托品療效觀察及用藥監(jiān)護 患者入院前曾于外院接受阿托品及解磷定治療，轉(zhuǎn)入我院時并未攜帶治療記錄，給阿托品的同時應及時觀察療效，在保證初期給藥足量的基礎上，盡量避免阿托品中毒的發(fā)生。藥師每日ICU查房6 h，初期治療時觀察患者阿托品化效果，隨醫(yī)生記錄瞳孔散大情況，觀察肌肉震顫是否減輕，跟進實驗室檢查結果，及時判斷阿托品用量是否合理。值得注意的是，對于農(nóng)藥中毒程度重、年齡輕者，尤其是男性患者，因其體質(zhì)較好，生理反饋調(diào)節(jié)功能強，較易發(fā)生依賴現(xiàn)象，因此撤藥過程中臨床藥師應密切關注，逐漸減量，觀察患者是否出現(xiàn)乏力、嘔吐、精神萎靡等癥狀，同時監(jiān)護血壓波動情況。

3.2.3 其他藥物不良反應觀察 注意區(qū)別于疾病本身誘發(fā)的患者心理反應，觀察是否有發(fā)熱、腹瀉、腹痛等。還原型谷胱甘肽可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛和皮疹等不良反應，靜脈輸液配制后在室溫下2 h內(nèi)必須使用。PPI制劑最常見的不良反應是腹痛、腹瀉、惡心等，對于本例有機磷中毒患者，使用過程中應關注肝功能指標變化，及時干預，對癥治療;血液灌流中使用了常量肝素鈉抗凝，應關注有機磷與肝素疊加對患者凝血功能的影響。

3.2.4 用藥教育:①硫辛酸注射液靜脈滴注過快可導致頭脹和呼吸困難，患者為有機磷中毒，呼吸困難且意識不清，提醒護士滴注硫辛酸時應注意滴速，以免加重癥狀;②患者因阿托品化導致瞳孔擴大，逼尿肌松弛，因此視近物不清，小便不能自主，導致情緒激動。藥師向患者詳細講解有機磷中毒的進展程度及危害，強調(diào)阿托品的作用及其不良反應，并解釋隨疾病的好轉(zhuǎn)與藥物的減量，肌肉張力會逐漸恢復，視力及小便情況終將好轉(zhuǎn)，使患者對整個疾病的診治具有較詳細的認識，消除其恐懼情緒，提高依從性與治療效果。

4 結語

有機磷中毒病程發(fā)展快，變化多，病死率高，但是通過及時、規(guī)范化的對癥治療，可以降低死亡率，提高治愈率。臨床藥師應參與用藥方案的制定與調(diào)整，關注給藥時機與用量變化，同時進行必要的用藥宣教。對于年輕的自服有機磷中毒患者，僅僅進行用藥宣教是不夠的，應進行適當?shù)男睦硎鑼?，讓患者對生命抱有希望，提高依從性，積極地配合治療。這個案例提示，臨床藥師的工作方式不應僅僅局限于藥物知識與合理用藥宣教，更應該重視與患者的交流，讓患者積極配合治療，使治療更加順利、有效。臨床藥師應配合臨床醫(yī)生的工作，尤其是藥物特性與特殊人群用藥選擇等方面，關注患者所需藥物的信息，參與患者治療的全過程。同時，全程與近乎全日制的藥學監(jiān)護，也是筆者嘗試的一種新的工作模式，這種模式在臨床時間更長，對患者的監(jiān)護更加全面，對藥學問題的解決更及時。在臨床工作中積累醫(yī)學知識，應用藥學知識，更有利于培養(yǎng)臨床思維，實現(xiàn)臨床藥師的有效參與，從而與醫(yī)護人員共同努力，實現(xiàn)安全合理用藥。

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