于勇文，劉藝平

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的呼吸內(nèi)科疾病，以慢性咳嗽、咳痰、進行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)［1］。急性期經(jīng)過系統(tǒng)治療，患者病情可得到極大改善，但出院后，由于多種原因，患者服藥依從性差，隨意減藥、停藥等，造成病情反復(fù)發(fā)作［2］。因此，如何提高穩(wěn)定期COPD患者服藥的依從性成為臨床工作的研究熱點［3］，2010－2013年，我院臨床藥師參與穩(wěn)定期COPD服藥依從性的研究，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年1月在我院呼吸內(nèi)科治療的COPD患者124例，所有患者均符合《2007年中華醫(yī)學(xué)會慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，完全隨機分為2組。對照組60例，男29例，女31例，輕度(Ⅰ級)44例，中度(Ⅱ級)16例，年齡36.5～74.4歲，患病時間5.5～12.5年;干預(yù)組64例，男31例，女33例，輕度46例，中度18例，年齡35.5～73.5歲，患病時間6.5～11.4年。兩組患者的一般資料如性別、年齡、患病時間、文化程度、經(jīng)濟收入、BODE指數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在此期間，因病情加重再次入院治療者不計入療效評價病例，但計入安全性評價病例，見表1。

1.2 治療方法 對照組:采取常規(guī)的藥物治療。干預(yù)組:臨床藥師聯(lián)合臨床醫(yī)生進行專業(yè)性指導(dǎo)。見表2。

1.3 觀察指標(biāo) 出院后1、3、6個月，臨床藥師與臨床醫(yī)生上門回訪，應(yīng)用BODE評價結(jié)果，結(jié)束時應(yīng)用Morisky量表評價服藥依從性。

1.3.1 BODE指數(shù)［5-6］體重指數(shù)(BMI);肺功能測定:采用(Pony FX)便攜式肺功能檢測儀檢測第一秒用力呼吸容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred%);患者的呼吸困難程度采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評價，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分;六分鐘步行距離(6MWD):操作規(guī)程符合研究的標(biāo)準(zhǔn)方案，6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。

表1 出院時兩組患者的一般資料比較

表2 干預(yù)組治療方法

1.3.2 Morisky量表［7］①您是否有時忘記服藥;②在過去的2周內(nèi)，是否有1天或者幾天忘記服藥;③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減藥或者停藥;④當(dāng)您外出時，您是否有時忘記攜帶藥物;⑤昨天您是否服藥;⑥當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失，您是否停止服藥;⑦您是否覺得堅持服藥有困難;⑧您覺得要記起按時按量服藥很難嗎。①～⑦備選答案為二分類，即“是”和“否”，“是”記0分，“否”記1分;第8題備選答案為Likert 5等級計分，即“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ八袝r間”，依次記為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。滿分8分，＜6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計量資料用±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法;計數(shù)資料以頻數(shù)、%表示，采用χ2檢驗;等級資料采用非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較 回訪結(jié)束時，對照組患者服藥依從性高、中、低的例數(shù)分別為10、22、23例，干預(yù)組分別為 36、20、7例，兩組服藥依從性高、中、低例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－6.087，P=0.002)。見表3。

2.2 兩組患者 BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD比較 見表4。由表4可見，出院后1個月，兩組患者 BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);出院后3、6個月，兩組患者上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表3 兩組患者服藥依從性比較(例，%)

表4 出院后兩組患者BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)及再入院率比較 出院后，對照組5例因病情加重再次入院，而干預(yù)組僅1例，兩組患者再入院率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在此期間，對照組出現(xiàn)消化系統(tǒng)、肝功能損害、腎功能損害的藥物不良反應(yīng)共計13例，而干預(yù)組僅3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 出院后兩組不良反應(yīng)及再入院率比較(例，%)

3 討論

目前，COPD急性期以住院治療為主，穩(wěn)定期以家庭服藥為主，但是由于出院后不能堅持服藥等原因，患者病情控制差，導(dǎo)致反復(fù)住院治療。研究發(fā)現(xiàn)，患者在COPD穩(wěn)定期的用藥可能存在以下不足:①患者對疾病認識、了解不足［8］;②出院時，臨床醫(yī)生對患者用藥指導(dǎo)欠缺［9］;③患者堅持服藥依從性差［10］;④不能及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等［11］。

李春曉等［12］研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與腦卒中二級預(yù)防，能有效提高預(yù)防效果，降低再次中風(fēng)風(fēng)險。支氣管哮喘患者在臨床藥師和醫(yī)生的指導(dǎo)下，及時開展二級預(yù)防、三級預(yù)防等，能有效降低患者的再入院率，提高生活質(zhì)量，同時減少藥物的不良反應(yīng)等［13］。

本研究中的COPD患者在住院期間經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情得到有效控制，出院時，臨床藥師及時參與臨床指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者用藥。出院后，臨床藥師定期電話回訪，監(jiān)督患者用藥及相關(guān)的康復(fù)治療，定期上門探視病情。結(jié)果顯示，臨床藥師干預(yù)組的患者服藥依從性明顯高于對照組，大部分患者能堅持長期服藥。應(yīng)用BODE指數(shù)判斷預(yù)防效果時發(fā)現(xiàn)，雖然在出院后1個月，兩組的隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在出院3、6個月后，干預(yù)組患者的BMI、FEV1%pred%明顯高于對照組，mMRC、6MWD低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(出院后3個月:P＜0.05;出院后6個月:P＜0.01)。對照組有5例因病情加重再次入院治療，干預(yù)組僅1例再次入院。此外，對照組出現(xiàn)不同程度的肝腎功能損害等藥物不良反應(yīng)13例，而干預(yù)組僅出現(xiàn)3例。表明臨床藥師參與COPD患者穩(wěn)定期的預(yù)防，能有效提高預(yù)防效果，且安全性較高。

綜上所述，臨床藥師參與COPD患者穩(wěn)定期治療的優(yōu)點:①出院時，參與臨床醫(yī)生對患者的用藥指導(dǎo)，達到規(guī)范合理用藥的目的［14］;②提高患者對所患疾病的認識度，達到提高服藥依從性的目的［15］;③減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全性等［16］。因此，臨床藥師參與COPD穩(wěn)定期的用藥指導(dǎo)，能有效提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)，降低再入院率。

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