巨月梅 張治民 郭寶明

放射性粒子組織內(nèi)植入是近距離治療腫瘤的一種新技術(shù)，俗稱“體內(nèi)伽馬刀或粒子刀”，是我國(guó)近幾年從國(guó)外引進(jìn)創(chuàng)新的一項(xiàng)新的高端技術(shù)。我院在放射性粒子植入治療隆起型胃癌的基礎(chǔ)上，于2010年6月開始對(duì)19例潰瘍型胃癌進(jìn)行組織內(nèi)植入0.5 mci碘-125放射性粒子（125I粒子）進(jìn)行近距離組織內(nèi)放療，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

2010年6月至2013年底，我們對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿手術(shù)19例潰瘍型胃癌進(jìn)行125I粒子腫瘤組織內(nèi)植入治療。男性14例、女性5例；年齡：30～39歲1例，40～49歲4例，50～59歲4例，60～69歲6例；≥70歲4例。職業(yè)：退休職工4例，農(nóng)民11例，居民4例；民族：漢族17例，回族1例，藏族1例；病史在5～10個(gè)月11例，11～20個(gè)月8例。

臨床表現(xiàn)：上腹無(wú)規(guī)律疼痛、腹脹、納差、反酸、燒心、噯氣、嘔血、反復(fù)發(fā)生間歇性黑便及進(jìn)行性消瘦。查體觸及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大4例，上腹部包塊6例。CT及腹部彩超檢查提示淺表、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的6例，肝轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移2例，門靜脈癌栓形成的2例。胃鏡見胃體、胃竇、幽門潰瘍型癌13例，胃底、體、竇潰瘍浸潤(rùn)型癌6例。超聲胃造影病變區(qū)域胃壁厚度1.3～2.0cm12例，2.1～2.6cm7例。病理確診：低分化癌14例，中分化癌3例，高分化癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。

二、放射性粒子的選擇

我們采用中國(guó)同輻股份有限公司提供的封閉性放射性同位素碘-125粒子源，體積為0.8 mm×4.5 mm圓柱形，平均光子能量為27.4～31.5 kev，半衰期59.6 d，組織穿透力1.7 cm，面積2.0 cm2，粒子活度為0.5 mci表面為鈦合金包裹。

三、治療方法

胃鏡檢查確認(rèn)潰瘍型癌生長(zhǎng)的部位，測(cè)量癌灶的長(zhǎng)、寬，鉗取組織病檢，超聲胃造影測(cè)出病變區(qū)域胃壁的厚度，根據(jù)Cevc′s公式計(jì)算植入125I粒子的數(shù)量：[植入粒子數(shù)= （腫瘤長(zhǎng)+寬+高）÷3×5÷每個(gè)粒子活度][1]。植入前將125I粒子裝入粒子槍內(nèi)，進(jìn)行高壓滅菌消毒。植入時(shí)將專用的粒子注射針由胃鏡活檢孔插入，選準(zhǔn)植入粒子的位點(diǎn)，將針刺入，退出針芯，用粒子槍將粒子注入注射針內(nèi)，再用針芯，把125I粒子直接推入腫瘤組織內(nèi)，退針后，再沿病灶的邊緣另選植入點(diǎn)依次進(jìn)行，其間距保持在3～5 mm之間。粒子植入結(jié)束后拍腹部平片，了解病灶區(qū)域粒子植入分布情況。因125I粒子半衰期59.6 d，一般3個(gè)月后隨著125I粒子的活度持續(xù)衰減，以及癌組織壞死，125I粒子逐步脫落，局部已失去了放射治療的作用，因此要間斷性植入125I粒子。但有的患者因經(jīng)濟(jì)條件受限而放棄繼續(xù)治療。

結(jié) 果

一、植入情況

19例潰瘍型及潰瘍浸潤(rùn)型胃癌患者，一次植入0.5 mci粒子10枚2例、12枚7例、15枚9例、20枚1例，3個(gè)月后接受第二次植入的3例，第三次植入的1例。

二、臨床效果

19例患者125I粒子植入一周后12例腹痛緩解，6例嘔吐癥狀消失，1例因腹痛、嘔血、黑便，搶救無(wú)效死亡。3個(gè)月后胃鏡復(fù)查18例病灶較前明顯縮小 （見圖1），2例CT復(fù)查見腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)消失，原肝、肺轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓形成無(wú)變化，血化驗(yàn)：肝功、腎功、血分析與治療前無(wú)變化。

三、并發(fā)癥

19例患者植入125I粒子后，其中1例在第7 d后發(fā)生腹痛、腹脹、嘔血、黑便，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、隨訪

我們對(duì)接受125I粒子治療的胃癌患者3個(gè)月后定期復(fù)查胃鏡、彩超、CT及肝腎功，18例原病灶較前明顯縮小，6例幽門梗阻完全解除，2例腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)消失。經(jīng)過(guò)4年隨訪：死亡14例（包括植入125I粒子7天后死亡1例），其中死于多器官功能衰竭及廣泛轉(zhuǎn)移的10例，死于上消化道出血4例，5例仍存活。其中生存3～9個(gè)月4例，10～16個(gè)月6例，17～24個(gè)月4例，仍存活5例。

圖1 潰瘍型胃癌治療前后內(nèi)鏡及 X 線所見（A、B、C、D：例 1，男性 75歲；E、F：例 2，男性 76歲；G、H：例 3，男性 75歲）

討 論

胃癌是臨床常見的腫瘤之一，常因嘔血、黑便、進(jìn)行性消瘦來(lái)醫(yī)院門診檢查，確診時(shí)已進(jìn)入晚期，失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)。125I粒子植入近距離組織內(nèi)放射治療腫瘤在我國(guó)多家醫(yī)院廣泛開展，其治療效果已獲得了國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可。我院在胃癌組織內(nèi)植入125I粒子治療隆起型胃癌的基礎(chǔ)上，于2010年6月開始對(duì)19例潰瘍型及潰瘍浸潤(rùn)型胃癌，在胃鏡直視下，沿潰瘍邊緣植入125I粒子進(jìn)行組織內(nèi)近距離放療，觀察、隨訪?；颊咝g(shù)后18例腹痛消失，幽門梗阻解除，食欲增加，體重增加。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡、CT、彩超。18例患者原病灶較前明顯縮小，6例幽門梗阻完全解除，2例腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)消失，這是125I粒子產(chǎn)生的射線能夠穿透1.7 cm厚度的組織，對(duì)腹腔腫大的淋巴結(jié)起到間接放射治療作用，但對(duì)于遠(yuǎn)處淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及其他臟器如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的病灶無(wú)作用。如果組織內(nèi)放療能與全身化療相結(jié)合，將會(huì)起到更好的治療作用，但由于患者及家屬拒絕全身化療，因此本組19例潰瘍型胃癌患者均未接受全身化療。

王娟等[2]采用開腹或經(jīng)皮單平面或雙平面植入125I粒子治療9例不能手術(shù)的進(jìn)展期胃癌，合理分布125I粒子治療，可作為不能手術(shù)切除進(jìn)展期胃癌的主要補(bǔ)充手段。125I粒子安全，放射能量低，對(duì)周圍正常組織無(wú)損害，照射距離短，組織內(nèi)只有1.7 cm，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者家屬無(wú)損傷?？梢猿掷m(xù)24小時(shí)不停地殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)作用時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)實(shí)體腫瘤一次性植入均可。我們對(duì)進(jìn)展期胃癌則采用分次植入，這樣減少對(duì)病灶人為創(chuàng)傷，避免粒子的多次重疊。但通過(guò)臨床觀察、隨訪，我們認(rèn)為，對(duì)潰瘍型及潰瘍浸潤(rùn)性胃癌局部植入125I粒子有助于腫瘤的整體殺滅，使原病灶明顯縮小或愈合。通過(guò)胃鏡直視下向病灶周圍植入125I粒子準(zhǔn)確、效果可靠、并發(fā)癥少，能緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是一種安全有效、比較經(jīng)濟(jì)的新方法[3]。

選擇患者：對(duì)于潰瘍型及潰瘍浸潤(rùn)型胃癌患者并發(fā)多處轉(zhuǎn)移，并處于衰竭狀態(tài)的不宜局部植入125I粒子，因?yàn)椴荒芴岣呱钯|(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1 徐光煒,張?zhí)鞚?張友會(huì).新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:25.

2 王俊杰,佟典榮.放射性粒子組織內(nèi)近距離治療腫瘤.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社 2004:267.

3 王娟,隋愛霞,賈漪濤,等.單純性放射性125I粒子植入治療不能手術(shù)切除的Ⅳ期胃癌9例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(7):530-531.