劉品力 陳燕玲

世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球糖尿病患者發(fā)病率逐年增長。中國成年人糖尿病的發(fā)病率約為10%左右，2型糖尿病患者在9成以上[1]。近幾年，國內(nèi)外減肥外科的發(fā)展蓬勃，大量的研究顯示，減重手術(shù)能夠有效緩解2型糖尿病，尤其是針對肥胖2型糖尿病患者[2]。腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路（LRYGB）手術(shù)在肥胖2型糖尿病患者的治療應(yīng)用中備受臨床學(xué)者的關(guān)注。自2013年3月至2014年3月，我科對肥胖2型糖尿病患者開展LRYGB手術(shù)+艾塞那肽治療，共有50例患者接受治療并完成術(shù)后1年的隨訪。本次研究中筆者對50例肥胖2型糖尿病患者接受治療前后的臨床資料和治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年3月至2014年3月我院收治的50例肥胖2型糖尿病患者作為研究對象，均行腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路減肥手術(shù)+艾塞那肽治療。所有患者診斷均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性患者28例，女性患者22例；年齡在33～65歲，平均（44.6±9.3）歲；糖尿病病程在1～14年，平均（7.8±3.6）年；體質(zhì)指數(shù)均在25.0 kg/m2；合并有脂肪肝9例、高血壓10例、血脂異常15例。所有患者均對整個(gè)研究過程知情，且自愿簽署相關(guān)同意書后參與本次研究。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

①患者糖尿病診斷空腹血糖值在7.11 mmol/L以上，餐后2 h血糖水平在11.11 mmol/L以上；②年齡在65周歲及以下，病程不超過15年，已采用降糖藥物（排除使用DPP-4抑制劑、GLP-Ⅰ受體激動劑）治療，治療時(shí)間在1年及以上，但血糖控制欠佳或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和代謝綜合征；③胰島儲備功能基本正常，空腹血清C肽水平在300 pmol/L；④無相關(guān)消化道手術(shù)史。排除①胰島素抗體（+）；②胰島儲備功能異常；③病程在15年及以上；④嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不全，對手術(shù)治療不耐受；⑤合并嚴(yán)重的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、惡病質(zhì)等患者[4]。

三、治療方式

完善術(shù)前準(zhǔn)備，采用全身麻醉的方式完成LRRGB，在腹腔鏡下將肝左外葉進(jìn)行懸吊，暴露賁門，采用超聲刀將肝胃韌帶切開，在賁門下約3.0 cm處將腹腔鏡直線切割吻合器經(jīng)胃小彎側(cè)放入，對胃部進(jìn)行切割制作胃小囊，容量約為30～50 mL。采用直線切割吻合器在Treitz韌帶以下約100 cm處切斷空腸，并于結(jié)腸前進(jìn)行胃空腸的Roux-en-Y吻合，自胃空腸吻合口向下約100 cm處完成空腸側(cè)的側(cè)吻合。所有患者均在手術(shù)后原有藥物治療的基礎(chǔ)上加用美國 Eli Lilly Nederland B.V.生產(chǎn)的艾塞那肽注射液 （百泌達(dá)）（H20090382，2009年 5月 8日）治療，初始劑量為 5 μg，分別在早晚餐前1 h行皮下注射治療，持續(xù)治療一個(gè)月以后將劑量增加到10 μg持續(xù)治療3個(gè)月。其中服用二甲雙胍降糖的患者方案保持，服用磺脲類藥物治療的患者藥物劑量減半。治療期間，定期進(jìn)行復(fù)診，1次/周。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1年，分別進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12月患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（2hFBG）、糖化血紅蛋白 （HbAlc）、腸促胰島素GLP-Ⅰ、胃腸激素Ghrelin等的記錄，并進(jìn)行比較。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入SPSS 14.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著意義。

表1 手術(shù)治療前后糖尿病相關(guān)指標(biāo)水平比較 （±s）

表1 手術(shù)治療前后糖尿病相關(guān)指標(biāo)水平比較 （±s）

注：與術(shù)前相比，#P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；*P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BMI（kg/m2） FBG（mmol/L） 2hFBG（mmol/L） HbAlc（%） C肽（pmol/L）術(shù)前 33.8±6.7 9.5±2.6 15.2±2.5 9.7±1.6 459.6±125.3術(shù)后1月 32.6±1.5# 7.4±1.4* 12.5±1.2# 6.8±1.5* 478.6±136.5#術(shù)后3月 28.5±1.6* 6.6±1.2* 8.8±1.9* 5.9±0.8* 518.5±132.7*術(shù)后6月 25.6±1.1* 6.2±0.8* 8.3±1.2* 5.6±0.7* 526.3±143.2*術(shù)后12月 24.1±1.0* 4.5±1.2* 7.3±1.6* 5.2±0.2* 548.6±136.4*

結(jié) 果

一、手術(shù)前后患者的糖尿病相關(guān)指標(biāo)變化分析

手術(shù)前患者 BMI、FBG、2hFBG、HbAlc 水平高于術(shù)后；C肽水平較術(shù)后低。本次研究取具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)對研究對象的糖尿病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行展示，見表1。

二、手術(shù)前后腸促胰島素水平變化分析

患者胰高血糖素樣肽（GLP）-Ⅰ術(shù)后高于術(shù)前；胃腸激素（Ghrelin）水平術(shù)前高于術(shù)后，但術(shù)后逐漸上升，存在明顯差異，見表2。

表2 50例手術(shù)前后腸促胰島素水平比較 （±s）

表2 50例手術(shù)前后腸促胰島素水平比較 （±s）

GLP-Ⅰ（pmol/L） Ghrelin（pg/L）術(shù)前 3.5±1.6 389.6±46.7術(shù)后1月 19.8±3.9* 223.7±43.5*術(shù)后3月 21.9±3.2* 231.7±38.6*術(shù)后6月 23.6±2.7* 275.6±45.8*術(shù)后12月 34.7±5.8* 286.1±33.2*

三、手術(shù)并發(fā)癥分析

50例患者術(shù)后發(fā)生再出血1例、吻合口漏1例、再次手術(shù)1例、低血糖2例、營養(yǎng)不良1例，共發(fā)生3例（部分患者同時(shí)發(fā)生幾種并發(fā)癥），發(fā)生率為6.0%。

討 論

糖尿病的發(fā)病率逐年上升，以往的治療方式對患者胰島β細(xì)胞功能的進(jìn)行性損傷無明顯的抑制作用，臨床迫切需要更加科學(xué)有效的治療方式對糖尿病患者的血糖進(jìn)行控制并保護(hù)胰島β細(xì)胞的功能。腸促胰島素類降糖藥物是近幾年開發(fā)的治療糖尿病的新型藥物。胰高血糖素樣肽（GLP-Ⅰ）是腸促胰島素的一種，其對胰高血糖素的分泌有抑制作用，可促進(jìn)胰島素的分泌，同時(shí)對β細(xì)胞對胰島素的敏感性具有增強(qiáng)作用；能夠有延遲胃排空，抑制食欲，從而減低體重；對胰島β細(xì)胞的新生、增殖和再生具有促進(jìn)作用，同時(shí)抑制其衰亡，改善胰島β細(xì)胞的功能；還能夠降低甘油三酯和血壓，保護(hù)心腦血管系統(tǒng)[5-6]。

艾塞那肽是在蜥蜴分泌的毒液中進(jìn)行提煉而得到的一種天然的GLP-Ⅰ類似物，和人類的GLP-Ⅰ擁有53.0%的同源性，可對GLP-Ⅰ的作用進(jìn)行模擬，在第1、2時(shí)相增加胰島素分泌。經(jīng)皮下注射后期T/2為2.4 h。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，艾塞那肽對糖化血紅蛋白的降低量可達(dá)0.5%～1.0%，其不僅可降低血糖，同時(shí)還具有降壓效果[7-8]。但艾塞那肽主要是經(jīng)腎小球?yàn)V過作用和蛋白酶的水解清除，因此腎臟疾病終末期及嚴(yán)重腎臟功能損傷（肌酐清除率在30 mL/min以下）的患者不推薦使用。本文研究中手術(shù)前患者BMI、FBG、2hFBG、HbAlc水平均較高，術(shù)后降低；C肽術(shù)前水平較低，術(shù)后明顯升高（P＜0.05）?；颊咭雀哐撬貥与模℅LP）-Ⅰ術(shù)后逐漸上升，至術(shù)后1月已存在明顯差異（P＜0.05）。Ghrelin術(shù)前較術(shù)后高，但術(shù)后逐漸上升與術(shù)前相比具有明顯差異（P＜0.05）。提示艾塞那肽在減肥手術(shù)對肥胖2型糖尿病患者的治療中可顯著改善患者的血糖水平，減輕體重，恢復(fù)GLP-Ⅰ、Ghrelin的分泌。因?yàn)椴糠只颊咴谛g(shù)前已經(jīng)接受胰島素治療，故C肽水平更能夠說明胰島功能，術(shù)后患者的C肽水平逐漸上升，胰島β細(xì)胞功能明顯改善。臨床對2型糖尿病的治療理想目標(biāo)為同時(shí)改善臨床癥狀并阻止病情和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[9]。以往的治療不能夠逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能的降低，故對疾病的發(fā)展無明顯的控制作用。艾塞那肽是GLP-Ⅰ受體激動劑，通過皮下給藥，結(jié)合GLP-Ⅰ受體后具有促胰島素分泌效應(yīng)，進(jìn)而有效控制血糖。并延緩胃部排空，降低食欲進(jìn)而讓患者體重降低[10]。本文研究結(jié)果與上述內(nèi)容相符。

綜上所述，腸促胰島素（艾塞那肽）用于減肥手術(shù)治療肥胖2型糖尿病能夠有效控制患者血糖，降低體重，恢復(fù)C肽、GLP-Ⅰ、Ghrelin的分泌，逆轉(zhuǎn)受損的胰島β細(xì)胞功能，具有較高的臨床實(shí)踐價(jià)值。

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3 中國糖尿病雜志編輯部.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型.中國糖尿病雜志,2000,8(1):5-6.

4 李晗,高宏凱,胥陽,等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)后非肥胖2型糖尿病患者血清胰高血糖素樣肽-1濃度變化的研究.中華臨床醫(yī)師雜志 （電子版）,2012,6(7):119-121.

5 顏偉,張克難.胃旁路術(shù)對非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者降糖治療的效果分析.現(xiàn)代消化及介入診療,2014,12(3):163-165.

6 邢春燕.腸促胰島素在1型糖尿病中的作用和應(yīng)用前景.醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(2):309-312.

7 汪艷芳,鄭瑞芝,王遂軍,等.艾塞那肽注射液對口服降糖藥控制不佳的肥胖2型糖尿病的療效分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(8):645-646.

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