陳曉露 宋 瑛 徐俊榮

急性非靜脈曲張性上消化道出血 （acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGlB）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，常見出血原因有消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病、Mallory Weiss綜合征以及血管畸形等，是目前臨床常見急癥，不及時治療，常常危及患者的生命。據(jù)報道，西方國家年發(fā)病率為48/10萬～160/10萬，病死率為10%～14%[1]。藥物治療常常難以奏效，而傳統(tǒng)的手術(shù)止血方式已明顯落后，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血治療明顯改善了該病的預(yù)后。在此，對我院收治的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、一般資料

研究對象為2010年1月至2014年6月，西安市中心醫(yī)院消化科收治的因嘔血或黑便入院的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者。所有病例均符合急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于入院48小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。經(jīng)Rockall評分系統(tǒng)[3]評估，分值均大于或等于3分，屬于高?；蛑形Ｈ巳骸?/p>

隨機(jī)分為內(nèi)鏡下治療組（內(nèi)鏡組）與對照組，兩組患者的一般資料具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

二、治療方法

表1 兩組急性非靜脈曲張性上消化道出血患者一般情況比較

1.內(nèi)鏡組

（1）術(shù)前內(nèi)科治療：嚴(yán)密監(jiān)測出血征象，所有病例均經(jīng)液體復(fù)蘇，補充血容量，必要時加用多巴胺等血管活性藥物，維持患者生命體征基本平穩(wěn)。并于內(nèi)鏡檢查治療前予生長抑素及抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等藥物治療。

（2）內(nèi)鏡下治療：由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行胃鏡檢查明確出血部位和性質(zhì)，并據(jù)病情選擇適合的內(nèi)鏡下止血方法。本次研究中，治療方法為氬氣刀電凝止血的有27例，鈦夾夾閉的有11例，行黏膜下注射的有9例。使用2種以上治療方法聯(lián)合治療的有22例，其中氬氣刀電凝止血+鈦夾夾閉的7例，氬氣刀電凝止血+黏膜下注射的有12例，鈦夾夾閉+黏膜下注射的有3例。內(nèi)鏡下首先應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水充分沖洗病灶或創(chuàng)面，使鏡下視野清晰，辨認(rèn)出血部位，由操作醫(yī)師根據(jù)實際情況選擇合適的內(nèi)鏡下治療方法。氬氣刀電凝止血為探頭與組織非接觸式電灼電凝，理想止血距離為2～3 mm，操作時應(yīng)注意探頭不要過于接近目標(biāo)或內(nèi)鏡的活檢孔道開口，以免組織損傷過深或操作損傷內(nèi)鏡。鈦夾止血由助手安裝內(nèi)鏡金屬夾，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將鈦夾推送至內(nèi)鏡前端，助手協(xié)助張開鈦夾至最大角度，并配合旋轉(zhuǎn)鈦夾將其調(diào)整至與病灶垂直方向，對準(zhǔn)病灶后負(fù)壓吸引使創(chuàng)面收縮，助手則迅速釋放鈦夾夾閉病灶，然后將推送器脫離止血夾，退出推送器。一般鈦夾直接夾住活動性出血點及周圍組織止血。使用的夾子數(shù)量依病灶大小、長度而定，必要時可多次使用以確保止血。局部藥物注射止血法中注射藥物可選用1:10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）、生理鹽水、凝血酶、無水乙醇或硬化劑等。注射部位均為病灶周圍黏膜下層，根據(jù)病灶部位及大小、出血量決定注射點，一般為4點，每點注射量0.5～1.0 mL，注射后黏膜腫脹、發(fā)白，病灶創(chuàng)面面積縮小。經(jīng)單一治療方法內(nèi)鏡下治療后，如于內(nèi)鏡下觀察仍有活動性出血，可采用如上所述的兩種以上方法的聯(lián)合治療，使所有病例均達(dá)到內(nèi)鏡下觀察無再出血。

（3）術(shù)后內(nèi)科處理：內(nèi)鏡下治療后，再次給予PPI等藥物治療。對合并幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍患者，待病情平穩(wěn)后，予四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌治療。

2.對照組

密切監(jiān)測出血征象，予液體復(fù)蘇，及時補充血容量，使用抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑（PPI），黏膜保護(hù)劑如鋁鎂加混懸液、雙八面體蒙脫石散等藥物及生長抑素，必要時加用多巴胺等血管活性藥物治療。對合并幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍患者，待病情平穩(wěn)后，給予含鉍劑的四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌治療。

三、觀察指標(biāo)及結(jié)果評價

患者在治療期間需密切觀察患者的血壓、心率等體征情況，注意尿量。患者在治療前后均要進(jìn)行血常規(guī)、糞常規(guī)及大便潛血實驗、腎功能等指標(biāo)檢測。治療有效、出血停止指標(biāo)：患者嘔血停止，黑便次數(shù)減少，大便逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色，糞潛血陰性，血壓穩(wěn)定，腸鳴音正常。治療無效：患者繼續(xù)嘔血，黑便癥狀無改善，經(jīng)快速補液輸血，仍有周圍循環(huán)衰竭，紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白繼續(xù)下降，血尿素氮持續(xù)增高。再出血：患者經(jīng)治療出血停止1～7 d內(nèi)出現(xiàn)以下情況：出現(xiàn)嘔血或黑便，同時伴有血紅蛋白持續(xù)下降；內(nèi)鏡復(fù)查證實病灶仍然出血。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

比較兩組治療效果，具體見表2。對照組中治療無效10例患者中7例最終接受內(nèi)鏡下止血治療，3例轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。內(nèi)鏡組住院日明顯少于對照組（P<0.01）。經(jīng)術(shù)后1月隨訪，兩組患者再出血率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01）。

表2 兩組患者治療效果比較 [n（%）]

討 論

非靜脈曲張上消化道出血在臨床上多為急性發(fā)病。常規(guī)的內(nèi)科藥物治療方法在大出血的病人中常難以奏效。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡逐步被應(yīng)用到上消化道大出血的臨床治療上，并取得了一定的成效。內(nèi)鏡下止血治療起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級[4]Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。

常用的內(nèi)鏡止血方法包括熱凝止血、機(jī)械止血和藥物局部注射3種。氬氣刀電凝止血主要在彌漫、淺表出血及其他內(nèi)鏡下止血方法的補充治療情況中應(yīng)用。其優(yōu)點為探頭與組織非接觸式電灼電凝，可避免血痂與探頭粘連，視野清楚，止血操作簡單，可大面積止血。其缺點是采用氬氣刀凝固止血后可發(fā)生表淺潰瘍，多于2～3周內(nèi)愈合，少數(shù)會誘發(fā)再次出血，并有穿孔的潛在危險性。鈦夾止血是一種物理性機(jī)械方法，不會引起局部組織變性壞死甚至繼發(fā)性潰瘍導(dǎo)致再次出血，止血效果確切，成功率高。鈦夾止血成功的關(guān)鍵在于內(nèi)鏡醫(yī)師的熟練操作，須迅速、準(zhǔn)確的釋放金屬夾，充分夾閉血管殘端或閉合創(chuàng)面，以截斷血流，閉合創(chuàng)面以促進(jìn)愈合。操作時應(yīng)事先檢查鈦夾裝置，操作中鈦夾應(yīng)與靶組織盡量垂直，兩端應(yīng)夾在非壞死組織上。創(chuàng)面愈合后一般1～3周后鈦夾自行脫落通過糞便排出體外，患者無任何不適。鈦夾不影響病灶愈合，不會對消化道造成機(jī)械損傷。藥物注射的優(yōu)點為方法簡便易行，安全有效，并發(fā)癥少，費用低廉，不需要依賴于儀器和比較昂貴的醫(yī)用耗材，掌握相應(yīng)技術(shù)后可在中小型醫(yī)院開展。臨床操作中，具體采用哪種治療方法，與患者的實際病情、臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗、習(xí)慣以及具備的醫(yī)療器材條件等均具有一定的相關(guān)性。我們的經(jīng)驗是，黏膜彌漫性廣泛滲血應(yīng)用氬氣刀電凝止血或內(nèi)鏡下噴灑止血藥物效果較好，而內(nèi)鏡下行息肉高頻電切術(shù)后創(chuàng)面出血、裸露的血管殘端及Mallory Weiss綜合征出血用鈦夾止血療效尤為顯著，它可以有效地將創(chuàng)面、血管殘端或撕裂的傷口進(jìn)行對口縫合，類似于外科縫合外傷性創(chuàng)面，既可以起到止血作用，還因有效縫合使創(chuàng)面、血管殘端或撕裂傷更易愈合。我們認(rèn)為，對一些急性出血，單一的內(nèi)鏡下治療方法可能無法達(dá)到鏡下完全止血，此時，使用內(nèi)鏡下多種止血方法聯(lián)合止血可收獲更高的成功率，對患者來說更為安全。這也與一些國內(nèi)外的研究相符合［5-8］。相對于內(nèi)科保守治療而言，通過內(nèi)鏡下治療，尤其是內(nèi)鏡下多種止血方法聯(lián)合止血達(dá)到內(nèi)鏡下確切止血的目的，可明顯降低患者的住院日，更為安全有效，從而獲得遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)價值。

急性非靜脈曲張性上消化道出血作為一種臨床常見急癥，對人類健康及生命有很大的危害。采用內(nèi)鏡下治療，能夠準(zhǔn)確定位出血部位，并根據(jù)病灶的實際情況，選擇有針對性的止血方法，采取有效的措施，防治患者再出血，給我們應(yīng)對這種疾病提供了安全有效的手段，可在臨床廣泛應(yīng)用。

1 Barkun AN,Bardou M,Kuipers EJ,et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.

2 《中華內(nèi)科雜志》編委會,《中華消化雜志》編委會,《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志,2009,29(10):682-686.

3 Rockall TA,Logan RF,Devlin HB,et a1.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage.Gut,1996,38(3):316-321.

4 Forrest JA,Finlayson ND，Shearman DJ.Endoscopy in gastrointestinal bleeding.Lancet,1974,2(7877):394-397.

5 劉瑩.內(nèi)鏡下金屬鈦夾輔以黏膜下注射治療急性上消化道出血37例.中國醫(yī)藥指南,2013,11(8):235-236.

6 Calvet X,Vergara M,Brullet E,et a1.Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.Gastroenterology,2004,126(2):441-450.

7 蔡躍芳,陳立群,尹玲,等.內(nèi)鏡三聯(lián)療法治療非靜脈曲張胃大出血.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(20):30-31.

8 上消化道出血國際共識會議組.非靜脈曲張性上消化道出血處理共識意見.胃腸病學(xué),2010,15(6):348-352.