劉先秒 侯延平 張艷華

痔是肛腸科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，報(bào)道[1]顯示美國(guó)50歲以上人群中，患有此病者約占50%。痔病增加患者的身心負(fù)擔(dān)，給工作及生活帶來(lái)較大的煩惱。目前對(duì)痔的治療方式較多，如膳食療法、藥物治療、中藥線結(jié)扎、激光療法、冷凍治療、PPH手術(shù)（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）、經(jīng)典痔切除手術(shù)、硬化劑治療[2-5]等。上述治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上很難對(duì)痔具體某一分期采用何種方式治療達(dá)成共識(shí)。Ferguson閉合式痔切除術(shù)是上世紀(jì)60年代發(fā)明以來(lái)療效獲得廣泛肯定的對(duì)于Ⅱ期以上內(nèi)痔、混合痔的經(jīng)典治療方式；經(jīng)由結(jié)腸鏡下注射硬化劑治療是一種近年來(lái)興起的新型治療方式。本文對(duì)我院采用Ferguson閉合式痔切除術(shù)與經(jīng)由結(jié)腸鏡下注射硬化劑治療的臨床療效情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

隨機(jī)抽取廣東省高要市人民醫(yī)院2012年1月至2014年5月收治的出血性Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔134例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為結(jié)腸鏡硬化劑組（n=86例）及傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組（閉合式痔切除術(shù)組，n=48例）。兩組患者在年齡、性別、痔的分型及病程相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方式

1.傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組

采用ferguson閉合式痔切除術(shù)，以骶管麻醉或局部麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)及肛門(mén)直腸腸腔，鋪無(wú)菌巾，采用血管組織鉗夾住外痔區(qū)的基底部將內(nèi)痔向外牽引結(jié)扎痔上動(dòng)脈，暴露齒線及內(nèi)痔，后用剪刀剪至痔區(qū)黏膜，向上提拉，銳性剪除皮膚及黏膜下組織，于痔根部進(jìn)行雙重縫扎或結(jié)扎，保持創(chuàng)面呈現(xiàn)啞鈴狀，若創(chuàng)面黏膜下有子痔核，則同時(shí)行黏膜下剝離切除手術(shù)，經(jīng)由痔結(jié)扎部用腸線或絲線進(jìn)行縫合，直至肛門(mén)外緣皮膚，于痔齒線上采用可吸收縫線連續(xù)縫合，齒線下進(jìn)行非可吸收線間斷性縫合，術(shù)后1～3 d采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染處理，術(shù)后控制排便3～5 d，7～9 d后可進(jìn)行拆線處理。

2.結(jié)腸鏡硬化劑組

采用軟式結(jié)腸鏡進(jìn)行內(nèi)痔聚桂醇硬化劑注射治療，患者進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5 h進(jìn)行預(yù)防性抗生素處理，取患者左側(cè)臥位進(jìn)鏡，鼻導(dǎo)管吸氧，保持氧流量3～4 L/min，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率及血氧飽和度情況，常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，后緩慢注射芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉，待患者反射遲鈍、肌肉松弛后進(jìn)行結(jié)腸鏡硬化治療。全面觀察內(nèi)痔，部位及直腸黏膜情況，取23 g內(nèi)鏡下注射針，10 mL注射器抽取聚桂醇注射液10 mL，經(jīng)由痔核齒狀線部向上進(jìn)針進(jìn)行多點(diǎn)注射，穿刺痔核內(nèi)時(shí)有落空感，推注藥液需平穩(wěn)且感覺(jué)無(wú)明顯阻力，注射后仔細(xì)觀察痔核變化，若表面顏色呈現(xiàn)藍(lán)色或灰藍(lán)色則提示藥物注射進(jìn)入靜脈內(nèi)，通常每點(diǎn)注射1～2 mL即可，硬化劑注射總量<20 mL，對(duì)痔核較大且伴有活動(dòng)性出血的內(nèi)痔，可適當(dāng)增加注射點(diǎn)，注射后緩慢將針回收，利用針鞘管頭或結(jié)腸鏡頭對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫30～60 s進(jìn)行止血處理，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡下注射硬化劑治療相關(guān)處理。

表1 兩組患者的一般資料比較

三、觀察指標(biāo)

①采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組關(guān)于痔治療效果判斷[6]，痊愈：臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，痔核明顯縮??；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀及痔大小與治療前無(wú)變化；有效率=痊愈+好轉(zhuǎn)；②比較兩組手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用；③術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用肛門(mén)指診及肛門(mén)鏡檢查，記錄患者的臨床癥狀，包含：脫垂、復(fù)發(fā)出血、術(shù)后肛門(mén)疼痛、肛周皮贅、肛門(mén)失禁、里急后重、便不盡等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組療效比較

結(jié)腸鏡組治療后有效率為94.2%，傳統(tǒng)手術(shù)組有效率為95.8%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后的臨床療效比較 [n（%）]

二、兩組相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)腸鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用情況均顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，P<0.001，見(jiàn)表 3。

三、兩組術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，結(jié)腸鏡組患者未出現(xiàn)直腸尿道瘺、直腸穿孔及壞死性筋膜炎。隨訪12個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)出血、術(shù)后肛門(mén)疼痛、瘙癢及切口感染等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，表 4。

表3 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d） 治療費(fèi)用（元）結(jié)腸鏡組 86 12.7±2.8 14.3±1.6 0.0±0.0 0.0±0.0 2146.8±423.9傳統(tǒng)手術(shù)組 48 29.6±13.1 46.3±6.7 7.3±2.1 10.6±2.4 7350.8±1689.5 t值 16.807 24.608 60.743 76.182 46.083 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表4 術(shù)后隨訪12個(gè)月臨床癥狀情況比較 （n）

討 論

目前臨床上對(duì)痔的診斷主要依靠其臨床癥狀及體征，通過(guò)結(jié)腸鏡排除是否為結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病、血管發(fā)育異常等所引發(fā)的腸道出血后方能明確診斷[7]。目前對(duì)內(nèi)痔的分期方法主要依據(jù)是否有痔核脫出而定，如I期：有痔核，無(wú)脫出；Ⅱ期：努掙時(shí)痔核脫出，可自行回納；Ⅲ期：努掙時(shí)有痔核脫出，需手回納；Ⅳ期：有痔核脫出，無(wú)法回納。

目前臨床上對(duì)痔的治療方式多種多樣，治療原則主要有：①痔無(wú)癥狀無(wú)需治療，只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓才需治療；②內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根除術(shù)，解除痔的癥狀比消除痔瘡更有意義[8-9]；③應(yīng)以非手術(shù)治療為主，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效或四期內(nèi)痔的結(jié)蹄組織被破壞時(shí)才考慮手術(shù)；④應(yīng)根據(jù)痔的不同發(fā)病機(jī)理采用不同的治療方式。目前對(duì)內(nèi)痔的治療方式無(wú)統(tǒng)一的術(shù)式，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)痔無(wú)出血者，多采用飲食調(diào)節(jié)、保證大便通暢治療，如膳食調(diào)整（通過(guò)攝入足量的纖維素及水分），國(guó)外學(xué)者Tan[10]的一項(xiàng)cochran系統(tǒng)性對(duì)增加攝入纖維素改善痔脫垂的療效 （RR=0.53，95%CI=0.38-0.73），減少出血 （RR=0.50，95%CI：0.28-0.89）有較為明顯的改善性作用。而對(duì)于出血性?xún)?nèi)痔影響日常生活及工作者，多采用藥物、膠圈套扎、硬化劑注射、紅外線凝固及手術(shù)治療等方式。手術(shù)治療中包含了痔切除術(shù)，PPH術(shù)及多普勒超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。報(bào)道顯示上述方法均有一定的療效[11]。國(guó)外的一項(xiàng)大型臨床薈萃分析[12]表明痔瘡切除手術(shù)在Ⅲ期內(nèi)痔的療效最為理想，但術(shù)后存在明顯的疼痛及較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

本文回顧性分析了我院采用結(jié)腸鏡下注射聚桂醇硬化劑及Ferguson閉合式痔切除術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔治療的臨床效果，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡組患者治療的有效率與傳統(tǒng)組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；結(jié)腸鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用情況均顯著低于傳統(tǒng)組患者，P<0.001。充分體現(xiàn)了結(jié)腸鏡下注射硬化劑在治療Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔安全、簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用較少、無(wú)需住院治療等優(yōu)勢(shì)。結(jié)腸鏡下注射聚桂醇硬化劑治療內(nèi)痔的機(jī)理主要為：經(jīng)由結(jié)腸鏡將聚桂醇注射液注入至內(nèi)痔基底部、痔核或內(nèi)痔黏膜下后，可有效減少內(nèi)痔黏膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，且迅速對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞，促使作用部位的纖維蛋白、紅細(xì)胞聚集形成血栓，且聚桂醇的化學(xué)性作用使痔靜脈團(tuán)及周?chē)つは嚓P(guān)組織產(chǎn)生一定的無(wú)菌性炎癥，引發(fā)內(nèi)痔靜脈團(tuán)血管內(nèi)皮損傷，纖維細(xì)胞增生、血栓纖維化，進(jìn)而縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)，且由于纖維化的形成，可有效松弛黏膜組織并重新固定于肌壁上，有效防止了黏膜的再次脫垂。

本組結(jié)腸鏡下聚桂醇硬化劑注射治療內(nèi)痔，經(jīng)由3個(gè)月的電話(huà)隨訪、門(mén)診復(fù)查、結(jié)腸鏡復(fù)查，結(jié)果提示采用聚桂醇硬化劑注射內(nèi)痔治療，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術(shù)后未出現(xiàn)如直腸尿道瘺、直腸穿孔及壞死性筋膜炎等由于硬化劑注射位置不當(dāng)或硬化劑注入后患者過(guò)敏所引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]，術(shù)后出血、肛門(mén)疼痛、脫垂、肛門(mén)狹窄、異位栓塞、肛門(mén)瘙癢及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率亦很低，術(shù)后1例患者出現(xiàn)一定出血，經(jīng)由結(jié)腸鏡下再次注射聚桂醇硬化劑治療后獲得了徹底性止血，與傳統(tǒng)手術(shù)患者比較，術(shù)后12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯性差異，值得注意的是傳統(tǒng)手術(shù)組患者中術(shù)后有2例出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥，這與傳統(tǒng)Ferguson閉合式痔切除切口較大、出血較多、內(nèi)痔特殊位置有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)結(jié)腸鏡聚桂醇硬化劑注射治療Ⅱ-Ⅲ期內(nèi)痔具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、創(chuàng)面愈合時(shí)間、無(wú)需住院、治療費(fèi)用均顯著低于傳統(tǒng)的Ferguson閉合式痔切除術(shù)，且從術(shù)后短期隨訪的結(jié)果來(lái)看，并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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