張素玲

肺癌在我國是高發(fā)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，死亡率較高[1]。臨床治療中常合并不同程度的營養(yǎng)不良，進(jìn)而抑制機(jī)體的免疫功能，加上手術(shù)損傷加劇營養(yǎng)流失，對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后的恢復(fù)具有重要影響。營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌患者免疫功能的影響研究較少[2]。筆者認(rèn)為營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)患者的免疫功能和術(shù)后恢復(fù)均具有積極作用。因此，通過對(duì)32例肺癌術(shù)后患者進(jìn)行早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，并與32例常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理患者進(jìn)行比較，取得較滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究對(duì)象為2013年1月至2015年1月住院部確診治療的肺癌[3]患者64例，按不同護(hù)理方式分為觀察組（32例）和對(duì)照組（32例），所有患者均接受根治性切除手術(shù)治療。觀察組患者中男18例，女14例；年齡范圍在30～75歲，平均為（52.6± 6.5）歲；病灶大小為 2.0～5.5 cm，平均（3.5± 1.4）cm；發(fā)病部位：左上肺癌3例、左下肺癌6例、右上肺癌7例、右中肺癌4例、右下肺癌12例。病檢結(jié)果：鱗癌8例，腺癌12例，小細(xì)胞癌7例，大細(xì)胞癌5例。對(duì)照組患者中男20例，女12例；年齡范圍在 33歲～76歲，平均為（51.8±5.6）歲；病灶大小為1.8～5.7 cm，平均（3.4±1.5）cm；發(fā)病部位：左上肺癌4例、左下肺癌5例、右上肺癌6例、右中肺癌5例、右下肺癌12例。病檢結(jié)果：鱗癌7例，腺癌13例，小細(xì)胞癌6例，大細(xì)胞癌6例。兩組在上述基線資料的比較上，各指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。全部病例均對(duì)本次研究流程知情，且自愿參與，并簽署相關(guān)同意書。

二、方法

觀察組患者接受早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，在術(shù)后48 h內(nèi)，平均（22.6±11.3）h，即行營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，主要方式為①腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道功能完全正常的患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF，能全力）（紐迪希亞制藥 （無錫）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030011，1.5 kcal/mL），手術(shù)前將空腸營養(yǎng)導(dǎo)管插入胃管的第1孔中并在胃腔內(nèi)留置。手術(shù)完成后保證營養(yǎng)供給在30 kcal·kg-1·d-1，并根據(jù)患者的病情適量補(bǔ)充礦物質(zhì)、微量元素以及維生素等，輸注量保持在1 500～2 000 mL/d。②腸外營養(yǎng)，通過靜脈導(dǎo)管將靜脈營養(yǎng)混合液均勻輸注至患者體內(nèi)，氮量濃度保持在0.1～0.25 g·kg-1·d-1，營養(yǎng)護(hù)理的持續(xù)時(shí)間在7 d左右。護(hù)理過程中應(yīng)注意先對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理的宣教，讓患者對(duì)營養(yǎng)護(hù)理的目的、益處等有簡要的了解；對(duì)患者的消化道進(jìn)行觀察，排除長期留置導(dǎo)管禁忌癥患者。洗凈咽喉部位的痰液及分泌物，防止插胃管時(shí)引發(fā)嘔吐、咳嗽等導(dǎo)致窒息的發(fā)生，最后將鼻腔清理干凈。護(hù)理中注意保持導(dǎo)管的暢通，避免管徑過細(xì)引起阻塞，鼻飼前需采用溫開水將胃管沖洗干凈，采用生理鹽水20 mL每隔6 h對(duì)胃管進(jìn)行一次沖洗。定期更換胃管，頻率保持在1次/周，嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)注意營養(yǎng)液質(zhì)量的保證，配制完成的營養(yǎng)液在室溫存放下不宜超過6 h。密切觀察患者的滴速和溫度，初始滴速在40滴/min，患者適應(yīng)后逐漸增加至60～120滴/min避免患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等；初始濃度保持在5.0%，患者適應(yīng)后逐漸增加至全濃度；加熱器溫度控制在30～40℃。合并發(fā)生電解質(zhì)紊亂的患者還需要補(bǔ)充電解質(zhì)，將牛奶加入5.0%的葡萄糖稀釋液中經(jīng)胃管采用無菌注射器注入，注意注射速度，減小對(duì)胃黏膜的刺激。鼻飼后1 h內(nèi)禁止吸痰等刺激性操作，避免或減少胃內(nèi)容物的誤吸及反流，注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免感染的發(fā)生。對(duì)照組護(hù)理方式與觀察組相同，但在術(shù)后48 h后，平均（65.2±8.8）h，進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能等，①營養(yǎng)指標(biāo)包含體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、三角肌皮褶厚度（TSF）等；②免疫指標(biāo)包含免疫球蛋白IgA、IgM、IgG等以及外周血淋巴細(xì)胞及其亞群CD3、CD4、CD8[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組免疫功能比較 （±s）

表1 兩組免疫功能比較 （±s）

組別 n CD3（%） CD4（%） CD8（%） IgA（g/L） IgM（g/L） IgG（g/L）觀察組 32 68.5±7.8 38.6±4.2 28.3±3.7 1.8±0.3 1.4±0.2 12.5±1.7對(duì)照組 32 53.7±6.4 32.7±3.8 22.5±2.8 1.3±0.6 1.2±0.3 10.2±1.6 t值 8.29 5.89 7.07 4.21 3.13 5.57 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001 0.0026 0.0000

研究數(shù)據(jù)納入2011版EXCEL通過校對(duì)后經(jīng)SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，檢驗(yàn)分析時(shí)計(jì)量錄入方式為±s，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)錄入方式為頻數(shù)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜α為統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著差異。

結(jié) 果

一、兩組免疫功能分析

觀察組護(hù)理后免疫功能有明顯的提高，與對(duì)照組相比組間數(shù)據(jù)具有顯著差異（P＜0.05），見表1。

二、兩組營養(yǎng)狀況分析

觀察組護(hù)理后 BMI、ALB、PA、TFN、TSF 等指標(biāo)均高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），差異顯著，見表 2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表2 兩組營養(yǎng)狀況比較 （±s）

TSF（mm）觀察組 32 21.8±3.5 36.4±5.1 228.5±32.1 2.32±0.26 1.09±0.11對(duì)照組 32 19.6±3.1 32.4±4.8 210.3±30.8 2.06±0.21 1.01±0.13 t值 2.66 3.23 2.31 4.40 2.65 P值 0.0099 0.0020 0.0240 0.0000 0.0100組別 n BMI（kg/m2）ALB（g/L）PA（mg/L）TFN（g/L）

討 論

目前對(duì)惡性腫瘤凡有手術(shù)指征的患者常采用根治性手術(shù)切除，但手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大。在肺癌患者行開胸手術(shù)治療中，雖然對(duì)手術(shù)方式不斷改進(jìn)，但仍無法避免開胸；手術(shù)會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、糖類三大主要供能物質(zhì)的代謝亢進(jìn)，但其合成量供應(yīng)不足[5]。同時(shí)創(chuàng)傷還會(huì)造成患者術(shù)后靜息能耗的升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等會(huì)因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)而下降，但因?yàn)槎逿/2不同，前白蛋白約為1.9 d，轉(zhuǎn)鐵蛋白約為8.8 d，因此二者在術(shù)后對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響不一。由于前白蛋白的半衰期較短，因此臨床將其作為術(shù)后早期對(duì)機(jī)體營養(yǎng)狀況反饋的指標(biāo)[6]。

肺癌患者手術(shù)中不會(huì)涉及對(duì)胃腸道的處理，但由于麻醉、外科手術(shù)等因素對(duì)機(jī)體組織器官損傷，會(huì)導(dǎo)致免疫功能抑制，而營養(yǎng)不良是外科公認(rèn)的對(duì)免疫系統(tǒng)的參合因素[7-8]。因此在患者術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)對(duì)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)具有顯著療效。結(jié)果中數(shù)據(jù)顯示：兩組患者接受營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)均處于較高水平，各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)，但觀察組（早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)）護(hù)理后營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組 （常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)），各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組 （P＜0.05），提示肺癌患者術(shù)后盡早接受營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)有助于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，保證機(jī)體能量供給。且觀察組護(hù)理后免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，外周血淋巴細(xì)胞及其亞群CD3、CD4、CD8等水平均較高，而對(duì)照組則較低。提示術(shù)后早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能夠明顯減輕免疫功能的抑制。觀察組的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，其免疫功能的恢復(fù)也較對(duì)照組恢復(fù)佳，說明患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)與機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)具有密切關(guān)聯(lián)。護(hù)理后CD8細(xì)胞水平的改變主要是因?yàn)槭中g(shù)將具有腫瘤性的Ts細(xì)胞消除，因此CD8細(xì)胞水平上升?？赡苁且?yàn)镃TL細(xì)胞的比例增加，腫瘤被切除后IL4、IL6、IL10、TGF等具有抑制性的因子被消除，有效解除CTL細(xì)胞具有的負(fù)增值效應(yīng)。因此免疫系統(tǒng)遭受的抑制減小，有助于其功能恢復(fù)[9-10]。

綜上所述，肺癌患者術(shù)后行早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可顯著改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，解除免疫系統(tǒng)遭受的抑制，恢復(fù)受阻礙的免疫功能，有利于病情的預(yù)后，保證手術(shù)療效。

1 李紅晨,汪衛(wèi)平,諸葛燕紅,等.胃腸外營養(yǎng)支持治療對(duì)肺癌病人化療后營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(4):201-203.

2 李紅晨,李麗,汪衛(wèi)平,等.胃腸外營養(yǎng)支持治療對(duì)肺癌患者化療后免疫功能的影響.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(10):1095-1096,1102.

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5 洪冰,李云鵬,武凱歌,等.三仁湯對(duì)脾胃濕熱證大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能影響的研究.現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(3):147-149,152.

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8 吳景玲,袁虎勤,趙春林,等.早期低脂腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎血清甘油三酯的影響.現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(1):11-13.

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