王麗

我國重大心腦血管等急重癥的救治現(xiàn)況亟待改進(jìn)。

根據(jù)《2014年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國心腦血管疾病死亡率處于城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率的首位（約40%）并呈上升趨勢(shì)，對(duì)患者及其家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響和沉重負(fù)擔(dān)。

一直以來，我國十分關(guān)心重視重大心腦血管醫(yī)療急救體系的建設(shè)，作為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容和民生工程投入了大量資源。

重大心腦血管急救體系中，各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設(shè)現(xiàn)狀如何？取得哪些進(jìn)展？ 推進(jìn)過程中，哪些亟待解決？

就上述問題，《民生周刊》記者對(duì)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政管理局心血管疾病介入診療技術(shù)管理專家工作組組長、北大醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇進(jìn)行專訪。

民生周刊：重大心腦血管急救體系建設(shè)的必要性是什么？

霍勇：醫(yī)改往縱深發(fā)展，其發(fā)展方向越來越明確；?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制。

在保基本里面，到底哪些是政府的基本，要搞清楚?，F(xiàn)在看，?；揪褪且鸦鶎俞t(yī)療做好，這不錯(cuò)。

但還有一種重要“基本”不容忽視。

重大心腦血管急救體系的建設(shè)同樣需要政府出資、管理、推動(dòng)。

醫(yī)療急救體系是否完善、運(yùn)行是否流暢，直接決定了急性心腦血管疾病的救治結(jié)果。

時(shí)間對(duì)于急性心腦血管疾病等高致死性疾病的救治至關(guān)重要，直接決定了患者的預(yù)后，必須爭分奪秒。因此需要建立科學(xué)的急性心腦血管疾病區(qū)域救治體系，最大限度地縮短早期救治時(shí)間，提高急性心腦血管疾病救治成功率，降低病死率及致殘率，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。

我國經(jīng)過數(shù)十年的蓬勃發(fā)展，從相關(guān)技術(shù)熟練掌握及更新角度而言，目前已與國外差別不大，但在系統(tǒng)組織及具體實(shí)施的層面則遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國家。

因此，構(gòu)建并完善政府、社會(huì)、院前急救、醫(yī)院四位一體的急性心腦血管疾病區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)勢(shì)在必行。

民生周刊：目前，我國重大心腦血管急救體系發(fā)展現(xiàn)狀如何？

霍勇：在各級(jí)政府部門的大力支持和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，醫(yī)療急救體系各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設(shè)有了長足的進(jìn)步，隊(duì)伍得到不斷充實(shí)，裝備逐年改善，工作和管理水平也逐步提高。

但是，該體系在送治率方面，還有很大上升空間。

以急性心肌梗死為例，在急救體系完善的歐美發(fā)達(dá)國家中急性心肌梗死患者的及時(shí)急診救治率高達(dá)80%以上，而我國只有約5%的急性心肌梗死患者能夠接受及時(shí)的急診救治。

民生周刊：較之發(fā)達(dá)國家，5%的送治率確實(shí)很低。那么在推進(jìn)該體系建設(shè)過程中，遇到的問題有哪些？

霍勇：急性心腦血管疾病救治延誤由醫(yī)療急救系統(tǒng)及患者因素共同決定。

我國的急救模式分為院前獨(dú)立型、指揮型、依托型及依附型模式。急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)劃布局不合理、急救指揮缺乏統(tǒng)一調(diào)度等因素將直接導(dǎo)致經(jīng)院前急救體系轉(zhuǎn)運(yùn)的患者出現(xiàn)救治延誤。

急救車輛是實(shí)施院前急救的主要工具，但我國很多地區(qū)現(xiàn)有的數(shù)量及配置水平不能滿足需要。急救系統(tǒng)運(yùn)行的急救車大都存在設(shè)施設(shè)備條件參差不齊，急救藥品配備不到位等現(xiàn)象，使其相應(yīng)的檢查、搶救及信息共享等能力難以保證。

院前急救體系及院內(nèi)救治體系是構(gòu)成醫(yī)療急救體系的主要組成部分，而實(shí)現(xiàn)二者的銜接則是科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療急救體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

然而，我國的院前急救和院內(nèi)救治系統(tǒng)分屬于相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前兩者僅僅限于表面和形式上的連接，缺乏有效的信息溝通是問題的關(guān)鍵所在。

此外，急救隊(duì)伍人員老化、人員流失、專業(yè)素質(zhì)不高是制約醫(yī)療急救體系建設(shè)的客觀事實(shí)，是需要高度重視并亟待解決的問題。

民生周刊：您剛才提到，患者本人也是影響急性心腦血管救治延誤的因素，該如何理解？

霍勇：這主要體現(xiàn)在公眾撥打電話呼叫急救車?yán)砟畈粡?qiáng)。

從我近期做的調(diào)研結(jié)果來看，全國14個(gè)城市，53家醫(yī)院中，急性心肌梗死的患者由救護(hù)車送醫(yī)的只占24%，病人由家屬送醫(yī)的占到50%，25%是轉(zhuǎn)院而至。

要知道急救車是最好的轉(zhuǎn)運(yùn)手段，只有專業(yè)的救治體系盡早介入，才能更有效地降低延誤 。對(duì)于公眾來說，撥打急救車這一理念一定要有。

民生周刊：在推進(jìn)過程中，哪些痛點(diǎn)是近期內(nèi)無法解決的？

霍勇：全國范圍內(nèi)只有約5%的患者能夠接受急診介入治療。痛點(diǎn)在基層。

救治率低與我們?cè)谝欢螘r(shí)間內(nèi)對(duì)心肌梗死救治的理念上出現(xiàn)誤導(dǎo)有關(guān)。患者一旦得了心肌梗死，就一定要到大醫(yī)院做介入。

事實(shí)上，早期再灌注治療是降低ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者死亡率的關(guān)鍵，而早期再灌注治療包括兩個(gè)部分，一是做介入（PCI），另外一方面就是靜脈溶栓。

靜脈溶栓在20世紀(jì)80年代初就已開始，不過，介入治療較為完善后，就把溶栓給否定了。其實(shí)，在基層能很快做介入的畢竟是少數(shù)，介入在基層的可及性太差。

結(jié)合我國實(shí)際國情，在心肌梗死急救規(guī)范中，我們應(yīng)設(shè)計(jì)急診介入治療+靜脈溶栓方案。對(duì)沒條件做急診介入患者，實(shí)施先溶栓再去有條件醫(yī)院做介入治療。溶栓有70%～80%的血管開通率，這無疑給介入贏得時(shí)間。另外，靜脈溶栓技術(shù)要求較之介入更容易在基層普及。

不過，要轉(zhuǎn)變這一觀念，需要很長一段時(shí)間。

民生周刊：您剛才也提到過，我國介入治療相關(guān)技術(shù)熟練掌握及更新角度已較為完善，因此介入治療也成為治療冠心病的主流方式。但查看近期文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有研究表明在治療穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，支架與藥物療效相差不大。另外，據(jù)報(bào)道，有患者被一次性置入5枚支架，這被認(rèn)為是一種“濫用”您怎么看這個(gè)問題？

霍勇：僅以置入支架數(shù)目作為是否“濫用”的依據(jù)不科學(xué)。冠心病分成兩大部分，穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征這兩部分。你所述屬于前者，穩(wěn)定性心絞痛（除了極個(gè)別案例），一般情況下做支架吃藥是一樣的，沒差別。

急性冠脈綜合征又分兩部分：對(duì)于心電圖上ST段抬高的心肌梗死，必須要做支架以便有效降低病人的死亡率。另外一部分，對(duì)于心電圖上ST段不抬高的急性冠脈綜合征患者。這部分做支架與否，必須得進(jìn)行危險(xiǎn)分層。醫(yī)學(xué)上有危險(xiǎn)分層的方法，如果屬于高危范疇，就適合做支架，單吃藥就不行。那危險(xiǎn)度低的，就不需要做支架，或者說隨訪以后再判斷。

盡管都叫冠心病，但對(duì)介入治療的需求，治療以后對(duì)病人的改善，預(yù)后的變化完全不一樣。

從過去5年我收集的數(shù)據(jù)來看，基本上急性冠脈綜合征患者大概占了接近90%，穩(wěn)定性心絞痛只占了10%。

當(dāng)然，這里面也不能說絕對(duì)沒有問題，因?yàn)樵诩毙怨诿}綜合征里面，有25%是心電圖上ST段抬高的心肌梗死，那是絕對(duì)要做的。還有接近60%的病人，需要進(jìn)行危險(xiǎn)分層。我相信這里大部分也都需要做介入，但不排除有小部分病人，沒有得到很好的危險(xiǎn)分層而被置入支架。

不過，總的來說，中國冠心病的介入治療適應(yīng)性沒有問題。

民生周刊：關(guān)于繼續(xù)推進(jìn)重大心腦血管疾病建設(shè)，有哪些建議？

霍勇：具體建議來自四個(gè)方面。

第一在院前急救體系建設(shè)方面。需要由各地方政府主導(dǎo)整合急救資源，合理規(guī)劃急救網(wǎng)絡(luò)；將醫(yī)療急救體系建設(shè)納入到城市保障體系建設(shè)的整體范疇之中，進(jìn)行統(tǒng)一指揮調(diào)度；逐步建立與交通等其他部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，合理規(guī)劃患者的轉(zhuǎn)運(yùn)路線，并保證急救車輛的道路通行優(yōu)先權(quán)；增加財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入用于急救指揮中心相關(guān)的軟硬件建設(shè)與升級(jí)。

第二在急救車基礎(chǔ)設(shè)備建設(shè)方面。應(yīng)按照急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃，按照輻射半徑增加急救車輛配置，全區(qū)域覆蓋；為急救車配備車載通訊、GPS等信息化系統(tǒng)和車載搶救裝備，提高心肌梗死等急性心腦血管疾病的急救能力；建立傷病分類管理制度，依據(jù)病情派出符合救護(hù)條件的車輛，提高急救資源的合理利用率。

第三，需要增加投入建立以急救車為紐帶的信息共享平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接。通過建立院前與院內(nèi)之間信息的雙向傳輸，使急救車實(shí)時(shí)接受急救中心調(diào)度，合理接受分派的任務(wù)；使急救車實(shí)時(shí)掌握目標(biāo)醫(yī)院的資源配置情況，準(zhǔn)確及時(shí)地轉(zhuǎn)運(yùn)患者到達(dá)醫(yī)院；使醫(yī)院及時(shí)掌握患者情況，盡早啟動(dòng)院內(nèi)救治流程。

最后，需要在建立合理的人員流動(dòng)及人才聘用機(jī)制的同時(shí)，增加財(cái)政經(jīng)費(fèi)用以加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，通過提高人員待遇，改善工作和生活條件，減少人員流失；加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，通過開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核，提高從業(yè)人員的專業(yè)水平，從而增強(qiáng)核心競爭力。