蔡 平，耿 澤，黃正泉，李向輝

(1.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 2100017)

針刺鎮(zhèn)痛治療急性非特異性下腰痛68例療效觀察

蔡 平1，耿 澤1，黃正泉1，李向輝2

(1.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 2100017)

目的 觀察針刺鎮(zhèn)痛治療急性腰痛的療效，尋找治療方便、療效顯著的急性非特異性下腰痛的治療方法。方法 選擇骨傷科門(急)診就診的急性非特異性下腰痛患者68例，采用針刺腰痛點、后溪穴的方法，治療后即刻評估療效。結(jié)果 本研究中，患者痊愈率47.1%，有效率50%，無效率2.9%，總有效率為97.1%，優(yōu)良率86.8%。結(jié)論 針刺鎮(zhèn)痛治療急性非特異性下腰痛，療效確切，經(jīng)濟方便，值得推廣運用。

針刺鎮(zhèn)痛；急性非特異性下腰痛；腰痛點；后溪穴

急性非特異性下腰痛(Acute Non-specific Low Back Pain，ANLBP)是臨床常見病、多發(fā)病之一，主要突然腰部劇烈疼痛、活動受限為臨床表現(xiàn)，病人腰胯僵直，不能伸展轉(zhuǎn)側(cè)，俯仰不便，動則痛劇，因而導(dǎo)致患者維持某一特定的體位，非常痛苦。X片、CT、MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，如腰扭傷、棘間韌帶勞損等，發(fā)病率約占總腰痛的85%[1]。筆者在臨床工作中采用針刺手段治療急性非特異性下腰痛，取得了十分滿意的效果，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例ANLBP患者來自2013年6月—2014年12月江蘇省中醫(yī)院骨傷科門(急)診患者。其中男40例，女28例；年齡18-65歲，平均39歲；單側(cè)腰痛54例，雙側(cè)腰痛6例；正中腰痛8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)主要臨床表現(xiàn)為腰痛，疼痛不放射至膝關(guān)節(jié)遠端；(2)發(fā)病有較明確的腰部扭傷史或久坐靜力性損傷史；(3)腰部畸形、腰肌痙攣和活動受限；(4)局部壓痛明顯；(5)發(fā)病在3天以內(nèi)；(6)愿意接受針刺治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并下肢神經(jīng)根性痛麻癥狀表現(xiàn)，(2)影像學(xué)檢查有明確的骨質(zhì)破壞、椎管內(nèi)占位及腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄；(3)既往有腰椎手術(shù)史；(4)嚴(yán)重神經(jīng)、代謝、心血管系統(tǒng)疾?。?5)針刺部位有皮膚破損或皮膚病者；(6)妊娠婦女。

1.4 方法

1.4.1 取穴 后溪(微握拳，第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)的遠側(cè)掌橫紋頭赤白肉際)、腰痛點(在手背側(cè)，當(dāng)?shù)?2、3 掌骨及第 4、5 掌骨之間，當(dāng)腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點處)。單側(cè)腰痛取雙手腰痛點及對側(cè)后溪穴，雙側(cè)腰痛取雙手腰痛點及腰痛較輕一側(cè)后溪穴。1.4.2 治法 患者取坐位，手放于桌上，掌心朝下，手指自然微屈。沿取穴標(biāo)記先取雙側(cè)腰痛點垂直進針，淺刺0.5～0.8寸；再取腰痛對側(cè)后溪穴直刺0.3～0.5寸。得氣后患者有酸脹感，手法以捻轉(zhuǎn)為主，幅度由小到稍大，配合小幅度提插。針感強弱適中，以患者能耐受為度。刺激1～2 min后囑患者活動腰部，緩慢起身。留針 20 min，期間囑患者活動腰部，先做腰部旋轉(zhuǎn)，幅度從小至大，之后做前屈、后伸、下蹲、起立動作，活動范圍以能忍受為度，。每5 min 行針1次。(圖1 a-f)

圖1 a：本研究中，ANLBP患者針刺穴位選擇 b-f：針刺后腰椎動態(tài)活動示意圖 圖2 腰3/4椎間隙感染；

圖3 a：患者就診時攜帶外院腰椎CT，本圖為腰4/5椎間隙水平 b：查腰椎MRI，考慮腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤

2 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對治療前后患者疼痛程度和腰椎功能進行評價：疼痛VAS評分0分為無痛，1-3分為能忍受的輕微疼痛，4-6分為疼痛影響睡眠，7-10分為難以忍受的劇痛。ODI評分0-20%、21%-40%和41%-60%分別表示輕度、中度、重度功能障礙，61%-80%為拄拐或跛行，81%-100%則提示無法下床活動。

根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。治療前后疼痛VAS評分和ODI指數(shù)的比較采用自身配對設(shè)計資料t檢驗，檢驗水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05。

4 結(jié)果

治療后VAS評分較治療前平均降低，ODI指數(shù)較治療前平均改善60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。治療后，絕大多數(shù)患者癥狀明顯改善，腰痛癥狀緩解或消失，日常生活自理能力(坐、站立、行走)及社會活動能力恢復(fù)。Macnab療效評定：優(yōu)32例、良27例、可7例，差2例。2例急性腰痛患者治療后疼痛未能緩解，首診時腰椎正側(cè)位片均未見骨質(zhì)異常改變。一例患者3日后腰椎MRI平掃證實為椎間隙感染(圖2)。經(jīng)臥床制動、頭孢菌素抗感染治療6個月患者腰痛逐步解除；另一例患者初診時外院腰椎CT未見明顯異常，后查腰椎MRI證實為椎管內(nèi)占位，予手術(shù)徹底切除后患者腰痛消失，術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤(圖3 a-b)-表1。

表1 ANLBP針刺治療后臨床療效的比較

治療后Macnab療效評定：優(yōu)32例，良27例，可7例，差2例，優(yōu)良率86.8%，有效率97.1%。

5 討論

對ANLBP的認(rèn)識及治療方案 ANLBP屬中醫(yī)學(xué)之“筋傷”范疇，多由運動過程中腰部遭受了不正當(dāng)姿勢或壓力，導(dǎo)致肌肉、筋膜、棘間韌帶損傷、小關(guān)節(jié)功能紊亂及滑膜嵌頓等，產(chǎn)生僵直和疼痛。腰痛和脊柱側(cè)彎，是腰肌自我保護的反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為其總的病機不外乎“氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，不通則痛”。證屬實證為多.故治當(dāng)以“通”為原則，“實則瀉之”，通過瀉氣血之實而達到經(jīng)脈暢通的目的，通則不痛。

ANLBP的診斷是一個比較籠統(tǒng)而不得已的診斷，對于一個急性疼痛患者難以在短時間內(nèi)完成所有的排除性檢查，即使條件允許，相關(guān)理化檢查可能全部陰性。通過知識、經(jīng)驗的回顧和總結(jié)，筆者認(rèn)為這樣的非特異性腰痛應(yīng)該與一些特異性腰痛相鑒別，以避免誤診誤治：①由脊柱退變引起：骨質(zhì)增生癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等；②由脊柱病變引起：脊柱結(jié)核、椎間隙感染、類風(fēng)濕性脊柱炎、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤等；③由脊柱創(chuàng)傷引起：椎體壓縮/爆裂性骨折等；④由內(nèi)臟器官疾患引起：如腹主動脈夾層，膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、胃及十二指腸球部潰瘍、腎炎、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔炎等；⑤腰部帶狀皰疹引起。

對ANLBP的治療，醫(yī)生們常會建議病人臥床休息和進行腰部背伸鍛煉，但是這兩種處理方法的有效性至今仍有爭議，多數(shù)醫(yī)生將臥床休息作為ANLBP臨床治療及康復(fù)的基本建議。林建強等[2]將87例ANLBP患者隨機分為臥床休息組和自由活動組進行6周的對照研究，認(rèn)為臥床休息對ANLBP早期恢復(fù)不僅無促進作用，而且阻礙ANLBP患者疼痛及功能障礙的改善，對ANLBP后期恢復(fù)也無幫助。陳仲等[3]通過脊神經(jīng)后支解剖和臨床實踐提出“脊神經(jīng)后支綜合征”，并提出脊神經(jīng)后支損傷是非特異性腰痛的主要原因。陳小凡等[4]對982例急性腰痛患者采用“經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)”治療，術(shù)后隨訪1周，優(yōu)良率高達99.8%。郭慶森[5]對患者腰痛局部阿是穴和華佗夾脊穴予藥物注射治療，總有效率為 82.6%，治愈率為60.8%。

針刺鎮(zhèn)痛的機制和穴位的選擇 選擇針刺鎮(zhèn)痛治療急慢性疼痛性疾病的文章報道比比皆是，通過相關(guān)文獻的檢索研究，共性的結(jié)論是：針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP療效肯定，操作簡便，無藥物毒副作用，易于推廣。

那么針刺是如何產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的，其作用機制又是什么？現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛存在著一條神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路。針刺作用于神經(jīng)系統(tǒng)使痛閾提高的同時，也引起了內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的一系列變化，而免疫與內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，再反作用于神經(jīng)系統(tǒng)，從而對機體的痛閾產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，由此構(gòu)成了一條針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路。其中神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用，既涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其核團，又涉及周圍神經(jīng)及其傳導(dǎo)體系，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)對其具有一定的調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)之間密切聯(lián)系、相互制約、相互促進、相互激發(fā)從而構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)分泌免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)，在針刺鎮(zhèn)痛過程中，許多神經(jīng)活性物質(zhì)參與了外周或中樞的多個環(huán)節(jié)的鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)過程，且各類活性物質(zhì)之間可以相互影響相互作用，因此鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)過程是一個相當(dāng)復(fù)雜的過程。其中參與鎮(zhèn)痛的主要化學(xué)物質(zhì)就包括了各種經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素等，而這些化學(xué)物質(zhì)又是NEI網(wǎng)絡(luò)各系統(tǒng)相互作用的主要物質(zhì)。2010年第7期英國《自然·神經(jīng)科學(xué)》報道，美國一項最新研究認(rèn)為，針灸可促使機體釋放一種名為“腺苷”的天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而起到止痛效果，也為針刺鎮(zhèn)痛研究提供了理論基礎(chǔ)和新的研究方向。

針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP的穴位選擇 對近年來的文獻檢索發(fā)現(xiàn)，運用針刺手段治療急性非特異性下腰痛的臨床應(yīng)用報道較多，但穴位的選擇、運針的手法、綜合治療的方案卻是不盡相同的。在取穴上，多以疼痛局部阿是穴、后溪、人中、腰痛穴、百會、委中、手三里等為主；在刺法及綜合治療上，多采用提插捻轉(zhuǎn)，強刺激手法，或配合以運動、推拿、艾灸、耳針、拔罐、電針、中藥和物理療法等?？傊谂R床上，無論是單純的針刺或是針刺配合其它的治療方法，均能收到良好的治療效果。

選擇腰痛點和后溪穴作為針刺點，簡便易取，不受患者體位限制，不暴露患者隱私。腰痛穴最早出現(xiàn)于上世紀(jì)60年代初以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來的手針療法。按照十二經(jīng)脈的標(biāo)本、根結(jié)學(xué)說，手亦是經(jīng)脈之氣生發(fā)布散之處。五臟六腑、組織器官各部位通過十二經(jīng)脈之氣，在手上都有其相應(yīng)的反應(yīng)點。腰痛穴即是急性腰痛、腰扭傷在手部的反應(yīng)點。后溪為手太陽小腸經(jīng)輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，多用于肢節(jié)酸痛，又是八脈交會穴，通督脈，善治督脈病，疏通項背部經(jīng)氣，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、解痙鎮(zhèn)痛、清熱截瘧的功效，廣泛用于頭項肢體病癥、五官疾病、精神疾病等疾患，其中尤以治療本經(jīng)和督脈病證為主，如急性腰扭傷、落枕等[6]。

本研究為針刺鎮(zhèn)痛治療ANLBP的初步臨床療效觀察和經(jīng)驗總結(jié)。結(jié)果證實，針刺治療ANLBP見效迅速，避免臥床，且治療花費低，避免藥物治療相關(guān)毒副作用。本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，還需要進一步做好隨訪工作。針刺鎮(zhèn)痛的中遠期療效、以及是否需要按療程施針均需要長期的臨床觀察。本研究中，2例急性腰痛患者治療后癥狀未能緩解者均查出特殊病情，針刺鎮(zhèn)痛是否在鑒別ANLBP和器質(zhì)性病變方面存在價值，仍需進一步大樣本的數(shù)據(jù)觀察研究。

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[3]陳仲，邵振海.非特異性腰痛的主要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：139-141.

[4]陳小凡，曾力群，鄒云東，等.脊神經(jīng)后支損傷致急性腰痛的急診處理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(3)：43-45.

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