周春艷 梁韶明

阿法骨化醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者有效性和安全性觀察

周春艷 梁韶明

目的 觀察阿法骨化醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)的臨床療效和安全性。方法 30例患者均予以阿法骨化醇沖擊治療，2次/周，連用3個(gè)月，透析液鈣濃度1.25 mmol/L。比較治療前后療效。結(jié)果 3個(gè)月后患者全身骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、行走不便、乏力、皮膚瘙癢等不適感明顯好轉(zhuǎn)，血鈣數(shù)值升高，血磷下降,堿性磷酸酶數(shù)值基本穩(wěn)定，甲狀旁腺激素(PTH)明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論 阿法骨化醇沖擊治療維持性血液透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，效果明顯，且非常安全,用藥期間未發(fā)現(xiàn)高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

阿法骨化醇；慢性腎功能衰竭；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；維持性血液透析

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是指慢性腎臟病(CKD)導(dǎo)致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生/腺瘤形成及血清甲狀旁腺素水平升高，是慢性腎衰竭患者常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別是尿毒癥期發(fā)病率更高，表現(xiàn)為甲狀旁腺素增高，常規(guī)透析模式不易清除，其可導(dǎo)致全身皮膚頑固性瘙癢、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可引起自發(fā)性骨折、骨骼變形、活動(dòng)不便、皮膚潰瘍和組織壞死、軟組織和血管遷徙性鈣化等多種并發(fā)癥，甚至生活不自理，嚴(yán)重影響患者生活、工作等,給家庭及社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。其產(chǎn)生的主要原因是體內(nèi)骨化三醇缺乏，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且還與尿毒癥患者高死亡率呈正相關(guān)。應(yīng)用活性維生素D類似物阿法骨化醇后,可以明顯提高患者生存率，改善生活質(zhì)量及預(yù)后，提高社會(huì)回歸率。然而，維生素D常規(guī)每天口服治療易引起血鈣、磷升高，本文將通過對阿法骨化醇沖擊治療前后進(jìn)行比較，從而評估阿法骨化醇沖擊治療的有效性與安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2015年4月在本院維持性血液透析治療的30例慢性腎功能衰竭(CRF)患者，男16例，女14例，平均年齡(44.0±20.3)歲，透析時(shí)間(5.0±3.5)年；疾病類型：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病10例，高血壓性腎病10例，痛風(fēng)腎1例，梗阻性腎病1例，血肌酐630～1550 μmol/L，尿素氮23.3～45.2 mmo/L，PTH 530～1500 pg/ml，均進(jìn)行維持性血液透析2～3次/周，透析機(jī)是瑞典金寶AK95S,透析器是威高F14(1.4 m2)，血流速200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。

1.2 治療方法 30例患者均透析后當(dāng)晚睡前頓服阿法骨化醇，沖擊治療：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周,連用3個(gè)月，透析液的鈣濃度1.25 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于應(yīng)用阿法骨化醇前、后測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶(AKP)、PTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后指標(biāo)變化 3個(gè)月后患者皮膚瘙癢、全身乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療后血鈣上升，血磷下降，AKP穩(wěn)定，PTH明顯下降(P＜0.05)。見表1。

表1 30例患者治療前后指標(biāo)比較(s)

表1 30例患者治療前后指標(biāo)比較(s)

注：兩組比較，P＜0.05

?

2.2 不良反應(yīng) 治療期間所有患者無高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化、腎結(jié)石、胸背痛、肝臟損傷等發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)血壓輕度升高。

3 討論

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：①鈣、磷、PTH或維生素D異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常；③血管或其他軟組織鈣化［1］。SHPT是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常表現(xiàn)之一，iPTH與骨組織學(xué)改變、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、血管鈣化及營養(yǎng)狀況等指標(biāo)有明顯相關(guān)性［1］，SHPT發(fā)生機(jī)制：a.1，25-二羥基維生素D3的減少，這是慢性腎功能衰竭引起甲旁亢的重要原因；b.維生素D3的受體減少；c.甲狀旁腺組織結(jié)構(gòu)異常：甲狀旁腺細(xì)胞的異常增生；d.PTH受體基因表達(dá)下調(diào)；e.鈣調(diào)定點(diǎn)的上移與鈣受體(CaR)的減少［2］。阿法骨化醇是活性維生素D3的類似物，骨化三醇的前體，是治療SHPT的重要藥物，其作用機(jī)制為通過補(bǔ)充阿法骨化醇，促進(jìn)1，25-二羥基維生素D3生成，能抑制PTH合成，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生,口服阿法骨化醇沖擊治療亦稱謂大劑量脈沖療法，能顯著抑制PTHRNA合成，顯著降低PTH、AKP水平，使鈣調(diào)定點(diǎn)下降,是一種安全有效的方法，這是因?yàn)殚L期透析患者，甲狀旁腺組織1，25-二羥基維生素D3受體減少，受體親和力也較正常組織低下，甲狀旁腺組織對生理劑量的，不能有效抑制PTH分泌1，25-二羥基維生素D3故需大劑量1，25-二羥基維生素D3沖擊［2］。本研究采用阿法骨化醇口服沖擊療法，用法：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg/次，2次/周；iPTH 500～1000 pg/ ml，2～4 μg/次，2次/周；iPTH＞1000 pg/ml，4～6 μg/次，2次/周。用法符合我國2005年關(guān)于活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用專家共識中的推薦值［3］。治療1個(gè)月后患者即臨床不適癥狀改善，血PTH 下降幅度較大，3個(gè)月后皮膚瘙癢、全身乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血鈣有輕度上升，血磷下降，AKP穩(wěn)定，PTH明顯下降(P＜0.05)。本文研究證明：口服阿法骨化醇沖擊治療終末期腎臟病維持性血液透析患者的SHPT，效果迅速、明顯、安全，治療期間無高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化、肝臟損傷、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)、頭痛、瘙癢、皮疹、腎結(jié)石等不良反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo).中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2013:59-61.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992:524.

［3］ 專家協(xié)作組．活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識．中華腎臟病雜志，2005，21(11):698-699．

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.145

2015-07-10］

264300 山東省威海榮成市人民醫(yī)院腎內(nèi)科(周春艷),普外科(梁韶明)