靳玉梅 張鐵琴

大容量肺灌洗術(shù)治療煤工塵肺220例

靳玉梅 張鐵琴

目的 評價大容量肺灌洗術(shù)治療煤工塵肺的臨床療效及安全性。方法 回顧分析220例煤工塵肺患者行肺灌洗術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后療效。結(jié)果 行大容量肺灌洗術(shù)后1～2周，患者咳嗽、胸悶、氣促好轉(zhuǎn)率分別為96%、94%、91%；治療2周及6個月后患者肺功能及血氣分析指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 全肺灌洗療效肯定，相對安全，并發(fā)癥發(fā)生率低,可一定程度上緩解塵肺患者的臨床癥狀。

大容量肺灌洗術(shù)；煤工塵肺；療效

塵肺病是從事粉塵作業(yè)的煤礦工人常見的一種職業(yè)病,嚴(yán)重降低勞動能力，具有慢性、致殘性、影響壽命的特點。煤工塵肺是由于在職業(yè)活動中長期大量二氧化硅、煤塵或其他粉塵形成肺泡炎，導(dǎo)致肺臟形成彌漫性矽結(jié)節(jié)，進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化的一種疾病?；颊甙Y狀多為咳嗽、咳痰，進(jìn)行性胸悶、氣短，機(jī)體抵抗力下降，易并發(fā)肺結(jié)核、肺氣腫、肺心病，引起心功能衰竭、呼吸衰竭而危及生命。目前，臨床上治療塵肺病仍無特效藥物，大容量肺灌洗術(shù)是有效的治療策略［1］。我國自1986年開展大容量全肺灌洗治療塵肺病工作。本院自1994年開展大容量全肺灌洗，2005年1月～2013年12月行全肺灌洗治療煤工塵肺220例，安全有效，無意外發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 220例病例中男212例，女8例。年齡31～66歲。其中0+期56例,Ⅰ期90例,Ⅱ期52例,Ⅲ期22例,合并慢性阻塞性肺疾病68例，肺氣腫60例，陳舊性肺結(jié)核126例，高血壓病32例，糖尿病12例；雙肺同期灌洗64例,單肺灌洗166例。灌洗前均作常規(guī)化驗、X線胸片、心電圖、動脈血氣分析、肺功能測定檢查，所有220例患者均無重大心、肝、腎、腦等損害，無巨大肺大泡，無活動性肺結(jié)核,無凝血功能異常等灌洗禁忌證。

1.2 灌洗方法 嚴(yán)格按照大容量全肺灌洗術(shù)操作規(guī)程［2］,患者仰臥于手術(shù)臺，靜脈復(fù)合麻醉，采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管，分隔兩肺，經(jīng)對兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡等檢測，確定雙肺分隔滿意。一側(cè)肺純氧通氣，另一側(cè)肺反復(fù)灌入37℃生理鹽水，約1000 ml/次，然后自然引流肺灌洗液,灌洗時間1～2 min/次，引流時間2～3 min，于3、6、9次引流末行加壓通氣，最大壓力≤5 kPa，以灌洗回收液變清亮為止,總量一般為5000～10000 ml。單肺灌洗完畢后規(guī)范使用呼氣末正壓(PEEP)行雙肺純氧通氣。

1.3 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測肺順應(yīng)性，氣道峰壓，血壓，心率，心電圖，脈搏，血氧飽和度(SaO2)，呼吸末二氧化碳分壓(PaCO2)，記錄灌洗液出入量及尿量，隨時監(jiān)聽通氣呼吸音。

1.4 氣管拔管條件 意識恢復(fù)；自主呼吸、肌力、肌張力恢復(fù)； 自主呼吸潮氣量達(dá)到6～8 ml/kg；生命體征平穩(wěn)，充分吸出肺內(nèi)殘留液，吸進(jìn)痰液后方可拔管，并鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后FEV1(一秒用力呼氣容積)、 FVC(努力肺活量)、 一秒率(FEV1/FVC)、一氧化碳的彌散量(DLCO)、氧分壓(PaO2)、SaO2、PaCO2。并觀察患者并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

220例患者自覺癥狀明顯減輕，行大容量肺灌洗術(shù)后1～2周，患者咳嗽、胸悶、氣促好轉(zhuǎn)率分別為96%、94%、91%。

2.1 治療前后肺功能比較 隨訪肺灌洗后2周、6個月患者肺功能及血氣分析數(shù)值，患者各指標(biāo)除FEV1/FVC外，均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后血氣分析指標(biāo)比較 全肺灌洗后2周及6個月后，患者血氣分析顯示動脈血氧分壓及血氧飽和度較灌洗前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而動脈血二氧化碳分壓灌洗前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 220例塵肺患者灌洗前后肺功能變化(s)

表1 220例塵肺患者灌洗前后肺功能變化(s)

注：與灌洗前比較，aP＜0.05，bP＞0.05

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表2 220例塵肺患者灌洗前后血氣分析變化(s)

表2 220例塵肺患者灌洗前后血氣分析變化(s)

注：與灌洗前比較，aP＜0.01，bP＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)通氣肺漏水8例，予及時吸引或調(diào)整支氣管套囊環(huán)等處理糾正。低氧血癥5例，予加快引流速度，加大肺通氣量，徒手正壓通氣交替負(fù)壓吸引等處理。支氣管痙攣5例，予靜電氨茶堿擴(kuò)張支氣管處理。心律失常4例，給予胺碘酮靜脈緩慢靜注處理。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱7例，予抗感染治療處理。低鉀血癥3例，予及時靜脈補(bǔ)鉀處理。消化道應(yīng)激性出血1例，予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜處理。以上并發(fā)癥都通過及時處理，患者癥狀緩解，無不良后果。

3 討論

大容量全肺灌洗術(shù)對塵肺病治療的安全性已得到廣泛認(rèn)可，雖然肺灌洗可使肺順應(yīng)性降低，肺泡表面活性物質(zhì)丟失,但仍是一種相對無損傷的技術(shù)。塵肺病是由于長期吸入大量二氧化硅與粉塵，這些粉塵絕大部分被排除，但仍有一部分長期滯留在細(xì)支氣管與肺泡內(nèi)，長期不斷與肺泡巨噬細(xì)胞形成塵細(xì)胞，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞性肺泡炎，進(jìn)而導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。目前尚無有效藥物清除殘留在肺泡內(nèi)的游離粉塵，無有效藥物能阻止塵肺病的進(jìn)展，針對塵肺患者始終存在于肺部的粉塵和巨噬細(xì)胞性炎癥，全肺大容量灌洗能夠有效清除殘留在肺泡及間質(zhì)內(nèi)的粉塵、肺泡巨噬細(xì)胞以及相關(guān)的致纖維因子和炎癥介質(zhì)，延緩塵肺病的進(jìn)展，改善患者的臨床癥狀，降低肺泡炎癥發(fā)生率，改善小氣道的通暢程度，降低氣道阻力,增加患者肺臟的有效氣體交換面積，改善通氣血流比值，肺灌洗可以清除肺泡內(nèi)的粉塵，而且可以清除肺泡間質(zhì)中尚未包裹的粉塵，因此灌洗后患者肺泡彌散面積增大、彌散能力增加，肺通氣功能與彌散功能改善，肺功能得以改善。本組220例患者術(shù)后2周、6個月肺功能測定結(jié)果與灌洗前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而且患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短癥狀明顯減輕，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全。

治療體會：①完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，在適應(yīng)證選擇上，塵肺期別及并發(fā)癥是重要因素。②熟練的插管技術(shù)，經(jīng)驗豐富的麻醉與臨床醫(yī)師充分配合。③確保兩肺分隔到位，采用聽診法、氣道壓測定、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”進(jìn)行兩肺分隔判斷。④灌洗3、6、9次末采用加壓通氣技術(shù)。⑤術(shù)中根據(jù)情況應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，促進(jìn)殘余液的排除及吸收。⑥嚴(yán)格掌握拔管條件。⑦加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。

綜上所述，肺灌洗可一定程度上緩解塵肺患者的臨床癥狀，提高肺臟的廓清能力，阻斷塵肺的進(jìn)行性進(jìn)展。全肺大容量灌洗術(shù)灌洗量大，療效肯定，相對安全，并發(fā)癥發(fā)生率低，為廣大塵肺病患者帶來新的生存希望和更高的生活質(zhì)量。

［1］ 談光新，黃怡真，胡樹德，等.全肺灌洗治療矽肺與其它塵肺.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1990，8(4):220-222.

［2］ 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言，等.規(guī)范的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺病.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(40):2856-2858.

［3］ 談光新，梁云鵬.雙肺大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，1998，7(3):22-26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.047

2015-05-07］

830091 新疆職業(yè)病醫(yī)院呼吸科