季玉亮 李克玲 劉志永 孫長(zhǎng)虹 劉 燕

·論著·

糖尿病患者體脂分布與瘦素及胰島素抵抗關(guān)系

季玉亮 李克玲 劉志永 孫長(zhǎng)虹 劉 燕

目的 探討雙能X線(xiàn)吸收技術(shù)(DEXA)在體脂測(cè)量方面的應(yīng)用價(jià)值以及體脂分布與瘦素和胰島素抵抗等因素之間的關(guān)系。方法 使用雙能X線(xiàn)吸收技術(shù)測(cè)量124例2型糖尿病患者(糖尿病組)的體脂和71例正常健康人(正常對(duì)照組)的體脂，與腰圍診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。以腹圍為判斷腹型肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)找到軀干脂肪比例的切點(diǎn)并進(jìn)行分組，測(cè)定血脂、瘦素、脂聯(lián)素及空腹胰島素等指標(biāo)。探討中心性肥胖和糖尿病患者代謝指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 以DEXA方法測(cè)量體脂分布與腰圍方法有較好的一致性，胰島素抵抗在糖尿病中心性肥胖組與糖尿病非中心性肥胖組及正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；瘦素水平糖尿病中心性肥胖組高于糖尿病非中心性肥胖組及對(duì)照非中心性肥胖組(P＜0.05)。結(jié)論 雙能X線(xiàn)吸收技術(shù)可以用于體脂含量的測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)中心性肥胖。肥胖和糖尿病與瘦素及胰島素抵抗關(guān)系密切。

雙能X線(xiàn)吸收技術(shù)；體脂分布；瘦素；胰島素抵抗

肥胖與糖尿病發(fā)病及糖尿病并發(fā)癥的形成之間的關(guān)系越來(lái)越明顯，而中心性肥胖也越來(lái)越被重視和研究，目前國(guó)內(nèi)外研究肥胖與糖代謝的關(guān)系多數(shù)使用腹圍、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等為指標(biāo)，較少采用體脂分布來(lái)研究。DEXA不僅能精確測(cè)量骨密度，也能同時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量全身脂肪含量，并可以計(jì)算出體脂分布情況。本研究利用DEXA測(cè)量2型糖尿病患者及正常健康人的脂肪含量和分布以及血清瘦素和血清胰島素等代謝指標(biāo)，尋找軀干脂肪比例診斷肥胖的切點(diǎn)，探討中心性肥胖和糖尿病患者代謝指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病組選擇本院2013年7月～2014年5月門(mén)診或住院患者124例，男67例，女57例，平均年齡(57.66±9.79)歲，正常對(duì)照組選擇同期在本院健康體檢者71例，男30例，女41例，平均年齡(51.81±8.36)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病按1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病組納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的糖尿病病史已治療或未治療者; 未應(yīng)用胰島素治療者；病程在10年以?xún)?nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能3級(jí)以上，繼發(fā)性高血壓，嚴(yán)重肝腎疾病,存在嚴(yán)重感染性疾病，長(zhǎng)期臥床患者等。腹型肥胖參照2000年亞太地區(qū)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍：男性＞90 cm；女性＞80 cm。

1.3 方法

1.3.1 一般指標(biāo)測(cè)量 所有研究對(duì)象均測(cè)量身高、體重、腰圍、臂圍，并計(jì)算BMI和腰臂比值。BMI=體重(kg)/身高(m)2,穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)= 空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5。

1.3.2 代謝指標(biāo)測(cè)量 所有研究對(duì)象均經(jīng)10 h禁食后于次日晨抽取靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量血糖及血脂；高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白；電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定胰島素；法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白；酶聯(lián)免疫法測(cè)定瘦素；所有測(cè)定指標(biāo)的批內(nèi)變異系數(shù)均在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.3.3 體脂含量測(cè)定 應(yīng)用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的型號(hào)為DPX-NT的雙光X射線(xiàn)骨密度儀進(jìn)行全身掃描，并分別測(cè)定軀干、上下肢的脂肪、肌肉及骨礦物質(zhì)含量，并計(jì)算軀干脂肪比例(軀干脂肪/軀干總重量)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；診斷切點(diǎn)選擇采用ROC曲線(xiàn)，采用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析(ANOVA檢驗(yàn))，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確定應(yīng)用軀干脂肪比例診斷中心性肥胖的切點(diǎn)，以2000年亞太地區(qū)腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，采用DEXA測(cè)量的軀干脂肪分布數(shù)據(jù)，求得軀干脂肪比例，對(duì)BMI和軀干脂肪比例進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析。見(jiàn)圖1。經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析得出，BMI和DEXA測(cè)量的軀干脂肪比例曲線(xiàn)下面積分別為0.801(P＜0.01)和0.819(P＜0.01)，經(jīng)計(jì)算，BMI與軀干脂肪比例的約登指數(shù)(靈敏度和特異度之和-1)的最大值分別為0.504和0.544，其相對(duì)應(yīng)的切點(diǎn)分別為23.93%和36.94%。所以,應(yīng)用DEXA法測(cè)量得軀干脂肪比例中，作者選擇36.94%作為診斷中心性肥胖的診斷切點(diǎn)，其診斷的靈敏度為80.8%,特異度為73.6%。并與腰圍指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)四格表資料χ2檢驗(yàn)。兩者檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。并對(duì)兩種方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，兩種診斷方法結(jié)果的一致性較好(Kappa系數(shù)=0.535)。以軀干脂肪比例為切點(diǎn)將糖尿病患者分為糖尿病中心性肥胖組(DMOB組，69例)和糖尿病非中心性肥胖組(DMNOB組，55例)，正常對(duì)照組分別分為對(duì)照中心性肥胖組(COB組，39例)和對(duì)照非中心性肥胖組(CNOB組，32例)。

2.2 對(duì)以上各分組進(jìn)行單因素方差分析-ANOVA檢驗(yàn)，DMOB組、DMNOB組、COB組及CNOB組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。DMOB組及DMNOB組甘油三酯(TG)均較COB組及CNOB組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DMOB組瘦素(LEP)較DMNOB組和CNOB組升高，COB組較CNOB組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DMOB組HOMA-IR較DMNOB組、COB組及CNOB組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，COB組與CNOB組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組間血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。糖尿病各組糖化血紅蛋白(HbA1c)與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組不同體脂分布時(shí)各代謝指標(biāo)的比較(s)

表1 各組不同體脂分布時(shí)各代謝指標(biāo)的比較(s)

注：與COB、CNOB組比較，aP＜0.05；與DMNOB、CNOB組比較，bP＜0.05；與DMNOB、COB、CNOB組比較，cP＜0.05；與CNOB組比較，dP＜0.05；SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

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圖1 受試者工作特征曲線(xiàn)

3 討論

身體脂肪分布的測(cè)量在肥胖的評(píng)估中有著重要的意義。其測(cè)量方法有很多種，有些方法過(guò)于昂貴，在臨床上不易施行，近年來(lái)，已經(jīng)有很多關(guān)于DEXA方法測(cè)量體脂分布的報(bào)道,認(rèn)為DEXA法對(duì)測(cè)定人體脂肪含量和局部脂肪的結(jié)果客觀(guān)可靠。DEXA在國(guó)外也被廣泛應(yīng)用于體脂測(cè)量［1,2］。DEXA可以和CT一樣成為估計(jì)內(nèi)臟脂肪的可靠方法［2,3］，可以在測(cè)量骨密度的同時(shí)對(duì)體脂分布進(jìn)行測(cè)量，在臨床和科研工作中都有很高的價(jià)值。

本文研究結(jié)果顯示，與以腰圍為判斷腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線(xiàn)下面積分析，可以看出，應(yīng)用DEXA法測(cè)量體脂分布與測(cè)腰圍法有較好的一致性，靈敏度及特異度也均較高。本研究認(rèn)為，DEXA法可以用于體脂分布的測(cè)量。

國(guó)內(nèi)外研究均提示肥胖尤其是腹型肥胖與胰島素抵抗以及糖尿病有非常密切的關(guān)系［4］。胰島素抵抗和軀干性肥胖是糖尿病發(fā)病率增加的重要因素［5］。肥胖是影響2型糖尿病患者胰島素抵抗的重要因素［6］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病中心性肥胖組的胰島素抵抗指數(shù)較糖尿病非中心性肥胖組及正常對(duì)照組明顯升高，提示糖尿病患者胰島素抵抗較為明顯，中心性肥胖使糖尿病患者胰島素抵抗更加明顯，正常對(duì)照各組胰島素抵抗無(wú)顯著差異，作者分析可能與正常對(duì)照組病例數(shù)較少有關(guān)。

瘦素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的激素，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)能量代謝來(lái)保持體脂相對(duì)穩(wěn)定。瘦素分泌有一定的節(jié)律性，其節(jié)律性改變可導(dǎo)致或加重肥胖。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也有許多關(guān)于瘦素與肥胖及糖尿病關(guān)系的報(bào)道。有研究指出肥胖者與非肥胖者比較，瘦素水平明顯升高［7］。糖尿病患者較正常健康人瘦素水平也有所升高［8］。肥胖的2型糖尿病患者可能存在瘦素抵抗。瘦素的過(guò)量表達(dá)參與了胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生［9］。尤其是中心性肥胖與瘦素水平升高和胰島素抵抗均有密切關(guān)系［10］。本文研究結(jié)果顯示，糖尿病中心性肥胖組的血清瘦素水平較糖尿病非中心性肥胖組及對(duì)照非中心性肥胖組明顯升高，對(duì)照中心性肥胖組較非中心性肥胖組明顯升高，均提示中心性肥胖與血清瘦素水平升高之間有著密切的關(guān)系。

本文結(jié)果及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，DEXA方法測(cè)量體脂分布結(jié)果可靠，與腰圍結(jié)果一致性較好，可以在臨床和科研工作中推薦使用。糖尿病與肥胖的關(guān)系，尤其是與中心性肥胖的關(guān)系密切，胰島素抵抗及血清瘦素水平均與中心性肥胖有密切的關(guān)系，因此，改變生活方式，控制體重，尤其是減輕中心性肥胖，改善胰島素抵抗，改善瘦素抵抗有著極其重要的意義，應(yīng)該受到臨床的重視，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

總之，DEXA可以用于體脂含量的測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)中心性肥胖。肥胖和糖尿病與瘦素及胰島素抵抗關(guān)系密切。本文為橫斷面研究，正常對(duì)照組病例數(shù)偏少，有一定的局限性，尚需大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ Hariri AA，Oliver NS，Johnston DG，et al.Adiposity measurements by BMI，skinfolds and dual energy X-ray absorptiometry in relation to risk markers for cardiovascular disease and diabetes in adult males.Dis Markers，2013，35(6):753-764.

［2］ Godoy-Matos AF，Moreira RO，Valerio CM，et al.A new method for body fat evaluation，body adiposity index，is useful in women with familial partial lipodystrophy.Obesity (Silver Spring)，2012，20(2): 440-443.

［3］ Direk K，Cecelja M，Astle W，et al.The relationship between DXA-based and anthropometric measures of visceral fat and morbidity in women.BMC Cardiovasc Disord，2013，13(25):25.

［4］ Item F，Konrad D.Visceral fat and metabolic inflammation: the portal theory revisited.Obes Rev，2012，13 (Suppl 2):30-39.

［5］ Tillin T，Hughes AD，Godsland IF，et al.Insulin resistance and truncal obesity as important determinants of the greater incidence of diabetes in Indian Asians and African Caribbeans compared with Europeans: the Southall And Brent REvisited (SABRE) cohort.Diabetes Care，2013，36(2):383-393.

［6］ 潘佳秋，王萌，郭曉聞，等.肥胖對(duì)初診2型糖尿病患者血清β抑制素2及胰島素抵抗的影響.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(11):1238-1240.

［7］ 孫霞，汪大望，武蓉珍，等.內(nèi)臟脂肪素、脂聯(lián)素、瘦素與肥胖、2型糖尿病的相關(guān)性研究.中國(guó)糖尿病雜志，2010，18(12):883-885.

［8］ 張迎，鄒大進(jìn).脂肪細(xì)胞因子在糖尿病患者中的表達(dá)及意義.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28(5):477-478.

［9］ 張磊，石琳琳，盧丹，等.單純性肥胖及肥胖伴2型糖尿病患者血清中瘦素水平的變化及其與胰島素抵抗的關(guān)系.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，31(1):130-132.

［10］ Das P，Bhattacharjee D，Bandyopadhyay SK，et al.Association of obesity and leptin with insulin resistance in type 2 diabetes mellitus in Indian population.Indian J Physiol Pharmacol，2013，57(1):45-50.

Relationship of body fat distribution in diabetes mellitus patients with leptin and insulin resistance

JI Yu-liang，LI Ke-ling，LIU Zhi-yong，et al.Department of Endocrinology，Shandong Weifang City Fangzi District People’s Hospital，Weifang 261206，China

Objective To investigate application value of dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) in detection of body fat，and relationship of body fat distribution in diabetes mellitus patients with leptin and insulin resistance.Methods Dual-energy X-ray absorptiometry was applied to detect body fat in 124 patients with type 2 diabetes mellitus (diabetes mellitus group) and 71 normal healthy people (normal control group)，and this detection was in consistency test with waist diagnostic criteria.Point of tangency in body fat percentage was found and divided into groups under golden standard as abdominal girth for abdominal obesity.Blood lipid，leptin，adiponectin，and fasting insulin were detected for investigation of relationship between central obesity and metabolic index in diabetes mellitus patients.Results Application of DEXA had good consistency with waist detection for body fat distribution.There were statistically significant differences of insulin resistance in diabetic central obesity group，diabetic non-central obesity group and normal control group (P＜0.05).The diabetic central obesity group had higher leptin level than the diabetic non-central obesity group and control non-central obesity group (P＜0.05).Conclusion Dual-energy X-ray absorptiometry can be applied in detection of body fat for evaluation of central obesity.There is a close relationship between obesity，diabetes mellitus and leptin and insulin resistance.

Dual-energy X-ray absorptiometry; Body fat distribution; Leptin; Insulin resistance

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.001

2015-05-18］

261206 山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

季玉亮