王英姿，王鴻艷，趙文強

（梅河口市中心醫(yī)院CT科，吉林梅河口135000）

12例腸扭轉(zhuǎn)CT診斷中腸管位置異常的征象分析

王英姿，王鴻艷，趙文強

（梅河口市中心醫(yī)院CT科，吉林梅河口135000）

腸扭轉(zhuǎn)是一種閉袢性腸梗阻，可迅速形成絞窄性腸梗阻導(dǎo)致腸管壞死穿孔和腹膜炎，危及患者生命，及時正確的診斷至關(guān)重要。CT現(xiàn)已成為腸扭轉(zhuǎn)的首要診斷方法。既往文獻(xiàn)對CT腸管及系膜漩渦征描述較多，而對腸管位置異常的其它征象，如腸管換位征、腸管異常糾集成簇狀排列等征象描述不多。筆者收集了12例經(jīng)手術(shù)證實為腸扭轉(zhuǎn)的病例，對其CT圖像中腸管位置異常征象進(jìn)行回顧性分析，旨在提高腸扭轉(zhuǎn)的CT診斷率。

1 臨床資料

搜集我院2006年1月至2012年12月間經(jīng)螺旋CT檢查并經(jīng)手術(shù)證實的12例腸扭轉(zhuǎn)病例的CT平掃、增強及多平面重建圖像，其中男8例，女4例，年齡12－69歲，平均39.4.歲?；颊呔愿雇礊榈谝话Y狀，9例伴有惡心、嘔吐，4例有排便排氣停止，7例有腹部手術(shù)病史（手術(shù)后1M－12Y）。

全部病例采用Toshiba Aquilion16排螺旋CT機掃描，范圍包括膈肌至盆底恥骨聯(lián)合下緣水平。12例均先行平掃，其中8例以3.0ml／s的速率經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇100ml，進(jìn)行動脈期及靜脈期掃描。4例病情允許者給予口服3%的泛影葡胺1 500 mL，分三次口服；其余8例由于病情危重或完全梗阻患者不做腸道準(zhǔn)備，直接CT掃描。

平掃、增強及后處理圖像分別經(jīng)兩名高年資影像診斷醫(yī)師盲法閱片，在工作站上采用多平面重建軟件觀察圖像，并分別書寫觀察到的征象。然后由2名高年資醫(yī)生根據(jù)影像表現(xiàn)對腸管位置異常的CT征象進(jìn)行分析。

本組引起腸扭轉(zhuǎn)的原因包括術(shù)后粘連7例，其中1例為胃癌術(shù)后、1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后、2例為結(jié)腸癌術(shù)后、1例為膽囊炎術(shù)后、1例因胃潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)距離吻合口1m遠(yuǎn)端輸出段小腸腸管形成內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)、1例為闌尾炎術(shù)后粘連導(dǎo)致內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)；1例慢性闌尾炎致腸扭轉(zhuǎn)；1例為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)；1例既往有腹部閉合性損傷病史；1例空腸扭轉(zhuǎn)及1例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)原因不明。

本組10例為小腸扭轉(zhuǎn)，1例為盲腸扭轉(zhuǎn)，1例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。10例小腸扭轉(zhuǎn)病例中有2例為內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)，其中1例為胃潰瘍大部切除術(shù)后導(dǎo)致腸系膜裂孔疝伴小腸扭轉(zhuǎn)；還有1例為闌尾炎術(shù)后粘導(dǎo)致小腸內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)。

12例均出現(xiàn)了明顯的腸管位置異常。其中腸管及系膜漩渦征8例；腸管換位征5例；腸管異常糾集成簇狀排列7例，5例同時出現(xiàn)腸管換位征及腸管異常糾集簇狀排列。4例同時出現(xiàn)了腸管漩渦征及腸系膜異常糾集呈簇狀排列；2例同時出現(xiàn)了腸管及系膜漩渦征、腸管換位征及腸管異常糾集成簇狀排列。

腸管“漩渦征”表現(xiàn)為腸管和腸系膜血管呈螺旋狀環(huán)繞（圖1）。其中圖1，a，b為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)所致漩渦征，表現(xiàn)為腸系膜上動、靜脈正常排列位置消失，淤張的靜脈血管和腸管以及系膜以腸系膜上動脈為軸心作旋渦狀排列。1例慢性闌尾炎所致盲腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)盲腸與小腸換位，表現(xiàn)為高度擴(kuò)張積液的盲腸移位于左上腹胃的前方，胃明顯受壓后移（圖2a），腹內(nèi)小腸大部分轉(zhuǎn)位至右側(cè)，并可見沿順時針方向盤旋、牽拉的腸系膜血管（圖2b）。1例因胃穿孔胃大部切除術(shù)距離吻合口1m遠(yuǎn)端輸出段小腸腸管形成內(nèi)疝伴小腸扭轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)了腸管漩渦征、腸管換位征及腸管異常糾集簇狀排列，表現(xiàn)為小腸管糾集呈襻環(huán)樣圍繞著呈纜繩樣的系膜；小腸、結(jié)腸位置顛倒，小腸移位于橫結(jié)腸的外側(cè)，橫結(jié)腸移位于腹內(nèi)側(cè)。擴(kuò)張的腸管以空腸為主，向前與腹壁直接相鄰，前方未見明顯網(wǎng)膜成分，小腸系膜及小腸從疝口穿過（圖3）。1例既往闌尾炎術(shù)后致內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)了腸管糾集成簇狀排列及腸管轉(zhuǎn)位征，表現(xiàn)為腹腔小腸大部分積液積氣，管腔擴(kuò)張，回腸遠(yuǎn)段腸腔萎陷空虛，并移位于右側(cè)結(jié)腸旁溝升結(jié)腸及盲腸外側(cè)，與腹壁直接相鄰，升結(jié)腸內(nèi)移（圖4）。2例空腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)了腸管換位征及腸管異常糾集簇狀排列，其中1例同時出現(xiàn)了腸管換位征、腸管異常糾集簇狀排列及腸系膜漩渦征三種征象。表現(xiàn)為右中腹部小腸分布稀疏，而集中在左中上腹為主，擴(kuò)張腸管以腸系膜根部為中心成襻環(huán)樣圍繞，系膜呈放射狀。腸管管壁增厚、模糊（圖5、圖6）。。

圖1 a 腸系膜上動脈、上靜脈位置“互換征”，表現(xiàn)為腸系膜上動、靜脈正常排列互換；圖1b與圖1a為同一病例，淤張的腸管、腸系膜血管以腸系膜上動脈為軸心作旋渦狀排列。

圖2 a為盲腸扭轉(zhuǎn)：高度擴(kuò)張伴氣－液平面的盲腸，扭轉(zhuǎn)后移位于胃的前方（箭頭） 圖2b與2a為同一病例，腹內(nèi)小腸大部分換位至右側(cè)，左上腹相對空虛，可見沿順時針方向盤旋、牽拉的腸系膜血管。

圖3 內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)：腸管異常糾集呈襻樣圍繞著呈纜繩樣的系膜并行排列，小腸結(jié)腸位置互換，小腸移位于橫結(jié)腸的外側(cè)，橫結(jié)腸移位于腹內(nèi)側(cè)。

圖4 為另一例內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)：腹腔小腸大部擴(kuò)張、積液回腸遠(yuǎn)端無擴(kuò)張，并移位于右側(cè)結(jié)腸旁溝升結(jié)腸及盲腸外側(cè)，升結(jié)腸內(nèi)移

圖5 、圖6為不同病例的空腸扭轉(zhuǎn)：右中腹部小腸分布空虛，而轉(zhuǎn)位在左的腹部為主，擴(kuò)張腸管糾集且并行排列呈襻環(huán)狀，空腸擴(kuò)張積液。

2 討論

腸扭轉(zhuǎn)是腸管連同腸系膜在致病因素作用下，以系膜的某一點為軸心發(fā)生旋轉(zhuǎn)的解剖學(xué)改變。以小腸扭轉(zhuǎn)多見［1］，其次為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)［2］。扭轉(zhuǎn)發(fā)生后腸袢兩端受壓水腫、梗阻，狹窄易形成閉袢，同時腸系膜血管循環(huán)障礙。容易引發(fā)腸壁缺血，導(dǎo)致絞窄性腸梗阻［3］。如治療不及時，極易造成死亡。腸扭轉(zhuǎn)的癥狀、體征及X線檢查等相對缺乏特異性，CT是目前腸扭轉(zhuǎn)的主要影像學(xué)診斷手段，因此深入探討腸扭轉(zhuǎn)的CT征象至關(guān)重要，本文主要探討腸扭轉(zhuǎn)CT診斷中腸管位置異常的CT征象。

2.1 形成腸扭轉(zhuǎn)的病因 腸扭轉(zhuǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性病因不明，繼發(fā)性包括先天性發(fā)育異常，如腸旋轉(zhuǎn)不良、留有過長的腸系膜以及束帶等原因以外，還主要包括術(shù)后粘連、炎癥、腫瘤以及飽餐后運動等［4］。本組12例腸扭轉(zhuǎn)病例中7例有腹部手術(shù)史，其中2例為術(shù)后小腸內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)；1例小腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)；1例為慢性闌尾炎癥所致；1例既往有腹部閉合性損傷病史；2例原因不明。

2.2 腸管位置異常的CT征象 正常腸腔規(guī)則游離于腹腔，有其相對固定的位置且排列有序自然。附著于腸系膜腹后壁，當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)時，常會出現(xiàn)腸管位置明顯異常的征象，綜合文獻(xiàn)及本組病例，現(xiàn)將腸管位置異常的征象分析如下。

2.2.1 腸管“漩渦征” 為腸曲緊緊圍繞著某一中軸盤繞聚集，形成“漩渦”狀影像。紀(jì)建松等認(rèn)為此征象高度提示腸扭轉(zhuǎn)，但并非特異性，單純粘連性腸梗阻也可形成“假漩渦征”，因此該征象需同時伴有腸系膜血管“漩渦征”才能診斷腸扭轉(zhuǎn)［5］。本組結(jié)論與此相符。本組有8例顯示出腸管“漩渦征”，且此8例均同時顯示了腸系膜血管“漩渦征”。本組病例有4例未顯示腸管“漩渦征”，其中1例可見腸系膜血管“漩渦征”，而腸管僅顯示呈U型擴(kuò)張，結(jié)合術(shù)中所見考慮與扭轉(zhuǎn)腸袢較短有關(guān)；另1例內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)病例雖術(shù)中可見腸扭轉(zhuǎn)，但CT影像上既未見腸管“漩渦征”亦未見腸系膜血管“漩渦征”，僅顯示擴(kuò)張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖，扭轉(zhuǎn)點見三角形的密度增高影，在軸位、冠狀位及矢狀位薄層圖像上，亦未見腸管及系膜“漩渦征”，結(jié)合術(shù)中所見考慮與扭轉(zhuǎn)腸袢過短及扭轉(zhuǎn)角度較小有關(guān)。因此筆者認(rèn)為腸管漩渦征在腸扭轉(zhuǎn)的診斷中有較高診斷價值，但由于部分病例扭轉(zhuǎn)的腸袢較短或扭轉(zhuǎn)角度較小，常常見不到該征象，且如果腸管漩渦征同時伴腸系膜血管漩渦征則診斷價值更大。

2.2.2 腸管換位征 正常腸腔都有其相對固定的位置，空腸上段在左上腹，空腸下段在右上腹，回腸上段分布在左下腹和盆腔，回腸末端則在右下腹與盲腸相連，升結(jié)腸及降結(jié)腸分別相對固定于兩側(cè)肋腹部。正常情況下我們都可以在相應(yīng)的位置追蹤到空腸、回腸、結(jié)腸的走行。當(dāng)兩段腸管分別離開其相對固定的位置，位置互換時，常常提示腸扭轉(zhuǎn)［6］。如升降結(jié)腸常常相對固定于雙側(cè)肋腹部，如果擴(kuò)張伴氣－液平面的小腸移位于雙側(cè)結(jié)腸旁溝，而結(jié)腸移位于小腸的內(nèi)側(cè)時，常常提示小腸內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)［7］。盲腸常常相對固定于右下腹回盲部，如果極度擴(kuò)張伴氣－液平面的盲腸異位于中腹或左上腹部伴近端小腸擴(kuò)張積液時，常常提示盲腸扭轉(zhuǎn)［8］。需要注意的是小腸的位置移動度較大，且相對較分散，故小腸間換位征的識別有時較困難，本組1例空腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為有右側(cè)腹腔空虛，大部分?jǐn)U張積液的小腸異常聚集在左側(cè)腹腔，而診斷小腸扭轉(zhuǎn)。本組5例可見明顯的腸管轉(zhuǎn)位癥。筆者認(rèn)為該征象在本組中雖然敏感性較低，但特異性較高，如果能明確此征象存在，可確診腸扭轉(zhuǎn)。

2.2.3 腸管位置異常呈簇狀排列 正常腸腔規(guī)則游離于腹腔，且排列有序自然。當(dāng)擴(kuò)張小腸腸管異常糾集成簇狀或呈扇形排列時，常常提示閉袢性腸梗阻或內(nèi)疝［9］。如疝入的腸管較長，很容易并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)［10］。本組5例小腸扭轉(zhuǎn)及2例內(nèi)疝伴腸扭轉(zhuǎn)的病例均表現(xiàn)為腸管排列發(fā)生改變，表現(xiàn)為積液、擴(kuò)張的小腸腸管異常聚集呈簇狀或呈扇狀排列。其中4例位置異常腸管均同時伴腸系膜“纜繩征”?！袄|繩征”是小腸扭轉(zhuǎn)的常見征象［11］，表現(xiàn)為小腸系膜根部血管曲張、牽拉、移位，腸系膜皺縮呈條狀，皺縮的腸系膜和血管，形成纜繩狀。筆者認(rèn)為擴(kuò)張側(cè)小腸腸管位置異常呈簇狀排列常常提示腸扭轉(zhuǎn)，如果同時伴腸系膜“纜繩征”時，更具有診斷價值。

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王英姿（1969－），女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為腹部影像學(xué)。

2014－07－22）

1007－4287（2015）10－1772－03