曲 歌，崔旭蕾，李 旭，劉紅菊，紀(jì)志剛，徐維鋒，任立英，黃宇光＊

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；北京100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手術(shù)室，北京100730）

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯對(duì)全腎切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐發(fā)生率的影響

曲 歌1，2a，崔旭蕾2a，李 旭2a，劉紅菊2a，紀(jì)志剛2b，徐維鋒2b，任立英2c，黃宇光1，2a＊

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院；北京100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手術(shù)室，北京100730）

目的評(píng)價(jià)術(shù)前超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯（TPVB）對(duì)全腎切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率的影響。方法 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)40名行全腎切除的患者，隨機(jī)分為TPVB組（S組）和靜脈PCA組（C組），每組20例。S組患者在術(shù)前接受超聲引導(dǎo)下TPVB阻滯（T9－T11），每個(gè)節(jié)段注射0.5%羅哌卡因5ml。所有患者接受全麻下全腎切除手術(shù)。研究終點(diǎn)為術(shù)后12h內(nèi)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），術(shù)中芬太尼用量，術(shù)后嗎啡累計(jì)用量以及術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率。結(jié)果 S組在術(shù)后2h、4h、6h和12h的活動(dòng)VAS評(píng)分均低于C組（P＜0.05）；患者首次使用PCA嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，S組晚于C組（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）；術(shù)后24h嗎啡累計(jì)用量降低（22±8.5mg vs.68±17.3mg，P＜0.05）；術(shù)中芬太尼用量，S組低于C組（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。PONV發(fā)生率S組低于C組（23%v.s.53%，P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于全腎切除術(shù)，術(shù)前超聲引導(dǎo)在T9－T11進(jìn)行單次TPVB，能夠產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類用量和PONV發(fā)生率。

超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯；腎切除術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后惡心嘔吐

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1727）

近年來(lái)，全腎切除手術(shù)逐年增加，多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛［1］。術(shù)后疼痛可能誘發(fā)多種并發(fā)癥［2］。目前臨床采常用的鎮(zhèn)痛方法不盡理想。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）是指穿刺針將局麻藥注射到胸椎旁間隙，即脊神經(jīng)出椎間孔處，產(chǎn)生同側(cè)胸段皮節(jié)區(qū)域的麻醉效果。它能夠?yàn)樾馗共渴中g(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)提高了阻滯的準(zhǔn)確性和安全性，并且多節(jié)段注射方法能夠提高藥物擴(kuò)散的可控性［3］。本研究針對(duì)全腎切除患者，評(píng)價(jià)術(shù)前超聲引導(dǎo)下單次多節(jié)段TPVB對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。連續(xù)納入北京協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)蝹?cè)全腎切除、腎癌根治或腎輸尿管切除術(shù)的患者共40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18－70歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)18－30。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能異常，血小板或凝血功能異常，感染性疾病，慢性疼痛患者，對(duì)局麻藥過(guò)敏，無(wú)法配合VAS評(píng)分者。隨機(jī)分為兩組：S組（TPVB組）和C組（靜脈嗎啡PCA組）。

1.2 TPVB操作方法

患者術(shù)前入麻醉準(zhǔn)備間，側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，弓背低頭。觸診并標(biāo)記T8、T9、T10和T11的棘突。消毒鋪巾，用無(wú)菌套包好超聲探頭（超聲機(jī)飛利浦CX50，凸陣探頭C5－1，頻率1－5HMz）。探頭橫向掃描T9棘突旁，確認(rèn)橫突后向頭側(cè)稍作平移，避開(kāi)橫突的聲影，辨認(rèn)出椎旁間隙和胸膜。采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，用神?jīng)阻滯針（貝朗Stimuplex A 22G，100 mm）從外向內(nèi)進(jìn)針，針尖穿過(guò)肋橫突上韌帶，出現(xiàn)落空感，繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)椎旁間隙。邊進(jìn)針邊間斷推注生理鹽水，出現(xiàn)“胸膜下移征”，回抽無(wú)回血后，注入實(shí)驗(yàn)藥物5ml（S組注射0.5%的羅哌卡因，C組注射生理鹽水）。同樣方法完成T10和T11的TPVB。阻滯完成后觀察患者20min，每5min測(cè)試痛溫覺(jué)阻滯區(qū)域。

1.3 麻醉管理

所有患者進(jìn)入手術(shù)間，監(jiān)測(cè)生命體征。采用全身麻醉，誘導(dǎo)使用異丙酚靶控血漿濃度（TCI）4－6 μg／ml，芬太尼1μg／kg，羅庫(kù)溴銨0.9mg／kg，行氣管插管，吸入氧濃度50%。維持異丙酚TCI 3.5－5 μg／ml。按需給予芬太尼，維持心率血壓在基礎(chǔ)值的±20%內(nèi)。拔管清醒后給予靜脈芬太尼每次25 μg直到VAS＜3分。連接PCA泵，配方為嗎啡0.25mg／ml，無(wú)背景輸注，單次量4ml，給藥間隔鎖定10min。

1.4 研究終點(diǎn)和隨訪

研究終點(diǎn)是術(shù)后12h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)（2h、4h、6 h、12h、18h和24h）的VAS評(píng)分，術(shù)后24h內(nèi)靜脈PCA嗎啡的累計(jì)用量，術(shù)中芬太尼用量，術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率；隨訪住院期間主要并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示；分類數(shù)據(jù)用絕對(duì)值（n）和百分比（%）表示。連續(xù)變量組間差異采用t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，二分類變量組間差異采用χ2檢驗(yàn)。采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異非常顯著。

2 結(jié)果

2.1 患者人群特征

兩組患者在人口學(xué)和臨床特征上無(wú)顯著性差異（表1）。

表1 患者人口學(xué)和臨床特征

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分

患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分，S組在術(shù)后2h、4h、6h和12h均顯著低于C組（表2）。

表2 術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分

2.3 阿片類藥物用量

首次使用PCA嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，S組晚于C組（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）。術(shù)后24h內(nèi)嗎啡累計(jì)用量，S組低于C組（22±8.5 mg v.s.68±17.3mg，P＜0.05）。術(shù)中芬太尼用量，S組低于C組（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。

2.4 TPVB和術(shù)后不良反應(yīng)

TPVB起效時(shí)間為15－22min，患者在阻滯后出現(xiàn)同側(cè)胸腹壁痛溫覺(jué)減退，范圍包括T8－T12皮節(jié)。未觀察到穿刺失敗、局麻藥中毒、氣胸、硬膜外麻醉、嚴(yán)重低血壓等并發(fā)癥。所有患者住院期間未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后48h內(nèi)PONV發(fā)生率S組低于C組（23%v.s.53%，P＜0.05）。

3 討論

本研究證實(shí)了術(shù)前超聲引導(dǎo)下單次多節(jié)段TPVB技術(shù)能夠顯著降低全腎切除術(shù)后疼痛評(píng)分，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，以及降低PONV發(fā)生率。

腎切除的疼痛主要來(lái)源于切口的軀體痛，傳入神經(jīng)為T8－T12脊神經(jīng)。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方法具有各自的缺點(diǎn)：靜脈阿片類藥物的副作用包括呼吸抑制、惡心嘔吐等［4］；硬膜外鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，例如神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等［5］；非甾體抗炎藥對(duì)于中重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果有限，且對(duì)于腎切除術(shù)后的孤立腎患者，其腎毒性風(fēng)險(xiǎn)升高［6］。

TPVB能夠?yàn)殚_(kāi)胸手術(shù)［3］和乳腺手術(shù)［7］提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用體表定位法或神經(jīng)刺激器法的TPVB應(yīng)用于開(kāi)腹腎切除手術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果良好，但阻滯失敗率高［8，9］。本研究創(chuàng)新點(diǎn)為采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，具有阻滯成功率高，并發(fā)癥率低的優(yōu)點(diǎn)。超聲掃描能夠清晰的辨認(rèn)椎旁間隙，胸膜和血管；邊進(jìn)針邊少量注射生理鹽水，實(shí)時(shí)調(diào)整針尖位置，保證注射的準(zhǔn)確性，以及避免穿破胸膜或血管。本研究中未觀察到阻滯失敗、氣胸、局麻藥中毒、嚴(yán)重低血壓等并發(fā)癥，證實(shí)了超聲引導(dǎo)TPVB在下胸段應(yīng)用的安全性。

本研究采用了多節(jié)段小容量注射的方法，根據(jù)既往研究提示，單個(gè)節(jié)段注射5ml局麻藥可擴(kuò)散至上下兩個(gè)節(jié)段；但當(dāng)單點(diǎn)容量增加至10ml以上時(shí)，藥物易向肋間、椎管內(nèi)擴(kuò)散，可控性差，有意外硬膜外注射的風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究選取T9、T10和T11，每點(diǎn)注藥5ml，在阻滯后20min內(nèi)均出現(xiàn)T8－T12皮節(jié)區(qū)域的麻醉，未出現(xiàn)意外硬膜外注射的問(wèn)題，局麻藥擴(kuò)散可控性高。

本研究結(jié)果中TPVB的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12h，超過(guò)了理論上羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)，該現(xiàn)象可以用超前鎮(zhèn)痛來(lái)解釋，即術(shù)前阻斷外周傷害性信號(hào)的傳入，防止中樞敏化［11］。與阿片類相比，TPVB的一個(gè)重要的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)是對(duì)于活動(dòng)誘發(fā)的疼痛有顯著的鎮(zhèn)痛效果。

總結(jié)，對(duì)于全腎切除患者，術(shù)前超聲引導(dǎo)在T9－T11進(jìn)行單次TPVB能夠產(chǎn)生顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類用量和PONV發(fā)生率，并且具有較高的成功率和安全性。未來(lái)需要更大樣本的研究，觀察其對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，甚至術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率的影響。

［1］Gandaglia G，Ravi P，Abdollah F，et al.Contemporary incidence and mortality rates of kidney cancer in the United States［J］.Canadian Urological Association journal，2014，8（7－8）：247.

［2］Wu CL，Raja SN.Treatment of acute postoperative pain［J］.Lancet，2011，377（9784）：2215.

［3］Baidya DK，Khanna P，Maitra S.Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery：a systematic review and meta－analysis［J］.Interactive cardiovascular and thoracic surgery，2014，18（5）：626.

［4］Benyamin R，Trescot AM，Datta S，et al.Opioid complications and side effects［J］.Pain physician，2008，11（2Suppl）：S105.

［5］Christie IW，McCabe S.Major complications of epidural analgesia after surgery：results of a six－year survey［J］.Anaesthesia，2007，62（4）：335.

［6］Pazhayattil GS，Shirali AC.Drug－induced impairment of renal function［J］.International journal of nephrology and renovascular disease，2014，7：457.

［7］Schnabel A，Reichl SU，Kranke P，et al.Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery：a meta－analysis of randomized controlled trials［J］.British journal of anaesthesia，2010，105（6）：842.

［8］Baik JS，Oh AY，Cho CW，et al.Thoracic paravertebral block for nephrectomy：a randomized，controlled，observer－blinded study［J］.Pain medicine，2014，15（5）：850.

［9］Moawad HE，Mousa SA，El－Hefnawy AS.Single－dose paravertebral blockade versus epidural blockade for pain relief after open renal surgery：A prospective randomized study［J］.Saudi journal of anaesthesia，2013，7（1）：61.

［10］Cowie B，McGlade D，Ivanusic J，et al.Ultrasound－guided thoracic paravertebral blockade：a cadaveric study［J］.Anesthesia and analgesia，2010，110（6）：1735.

［11］Vadivelu N，Mitra S，Schermer E，et al.Preventive analgesia for postoperative pain control：a broader concept［J］.Local and regional anesthesia，2014，7：17.

The effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block on analgesia and PONV in patients undergoing nephrectomy

QU Ge，CUI Xu－lei，LI Xu，et al.（Graduate school，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences；Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730，China）

ObjectiveTo evaluate the effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block（TPVB）on analgesia and postoperative nausea and vomiting（PONV）in patients undergoing nephrectomy.Methods aprospective randomized controlled study.40patients scheduled for nephrectomy were randomly assigned into two groups：Group S（TPVB），and Group C（PCA morphine）.Group S received ultrasound－guided thoracic paravertebral block at T9－T11 levels，with 5ml of 0.5%ropivocaine at each level.All patients received general anesthesia and nephrectomy in the OR.Patients were assessed for postoperative pain score（VAS）.Intraoperative fentanyl consumption and postoperative morphine consumption were recorded.The incidence of PONV was recorded.Patients were followed－up for any complications during their hospital stay.Results Group S showed significant decrease in dynamic VAS scores within postoperative 12hours（P＜0.05），less consumption of intraoperative fentanyl（P＜0.05），and less postoperative morphine（P＜0.05）.Group S showed a later time of the first dose rescue morphine（P＜0.01），and lower PONV incidence（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound－guided TPVB results in greater postoperative analgesic effects，reduced opioids consumption and PONV incidence in patients undergoing nephrectomy.

ultrasound－guided thoracic paravertebral block；nephrectomy；postoperative analgesia；PONV

R614

A

2014－10－20）

1007－4287（2015）10－1727－03

＊通訊作者