李榮霖，張大鵬，鐘玉川

（1.天津市寧河縣縣醫(yī)院外科，天津301500；2.天津南開醫(yī)院肝膽外科）

急性重癥膽管炎患者手術前后血清炎性因子的變化及意義

李榮霖1，張大鵬2，鐘玉川2

（1.天津市寧河縣縣醫(yī)院外科，天津301500；2.天津南開醫(yī)院肝膽外科）

目的觀察急性重癥膽管炎患者手術前后血清炎性因子的變化并探討臨床意義。方法 選擇2012年10月－2014年10月我科收治的急性重癥膽管炎患者90例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組：行傳統開腹手術；觀察組：行腔鏡手術。比較兩組患者手術前后血清炎性因子白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α），C反應蛋白（CRP）、視黃醇結合蛋白（RBP）的變化。結果 兩組患者術后血清IL－1、IL－6、CRP、TNF－α均較術前降低，而RBP較術前增高（P＜0.05）；觀察組術后血清炎性細胞因子的變化比對照組更加顯著（P＜0.05）。結論 開腹和腹腔鏡手術均能減輕急性重癥膽管炎患者的炎性反應，而腔鏡手術更有利于患者術后的炎癥恢復。

急性重癥膽管炎；C反應蛋白；炎性因子

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1705）

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是由于膽道狹窄甚至完全閉塞的基礎上而導致發(fā)生的嚴重而急性的膽道感染。其主要臨床表現為高熱、腹痛和黃疸，伴惡心、嘔吐，隨著病情的進展，細菌產生的毒素不斷進入血液循環(huán)，從而并發(fā)膿毒血癥和中毒性休克［1］。機體釋放大量的氧自由基，激活多種炎癥介質是其主要病理生理基礎［2］。為探討手術對急性重癥膽管炎患者的作用機制，本研究從分子水平觀察開腹及腔鏡手術對患者血清炎性因子的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月－2014年10月我科收治的90例急性重癥膽管炎患者為研究對象，均急診入院，入選標準：經B超或CT檢查均有膽管結石，均有Charcot＇s三聯征，即腹痛、高熱、黃疸［3］。經倫理委員會審批，取得患者知情同意，簽署知情同意書。隨機分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組：男25例，女20例；年齡最小26歲，最大65歲，平均年齡（47.5±5.3）歲；結石類型：單個或多個膽管結石37例，肝內膽肝結石8例；合并糖尿病13例，高血壓11例，高脂血癥8例。觀察組：男24例，女21例；年齡最小25.5歲，最大66歲，平均年齡（47.0± 5.5）歲；結石類型：單個或多個膽管結石36例，肝內膽肝結石9例；合并糖尿病14例，高血壓10例，高脂血癥9例。兩組患者性別、年齡、結石類型、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性［4］。

1.2 手術方法

對照組行開腹手術：常規(guī)右上腹經腹直肌外緣切口，22例膽囊結石并膽管結石者切除膽囊并膽管切開探查取石，膽總管放置T管引流；13例膽囊切除并膽管結石膽管切開探查取石，膽總管放置T管引流。合并胰腺炎者切開胰腺被膜減壓并胰周引流，常規(guī)網膜引流。術后給予止血、補液和抗感染治療。術后30dT管造影確定可否拔管，拔管指征是無殘留結石、膽總管下段和乳頭開口無狹窄及造影劑排空順暢［5］。

觀察組行腔鏡手術：腹腔鏡聯合膽道鏡行腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術。全麻下，氣腹壓力設為10－13mmHg，頭高腳低位。腹腔鏡下先結扎膽囊管及相關血管，牽引上翻肝臟，暴露肝下間隙、十二指腸韌帶，找到膽總管后，縱行切開膽減壓，鈥激光碎石機取石或膽道鏡下網籃行探查取石，在膽總管切開處放置T形管，長臂自右鎖骨中線穿刺孔拉出并固定于腹壁，沖洗右上腹，放置腹腔引流管并固定，生物蛋白膠噴灑膽總管縫合處，以防膽漏及滲血。排出CO2，拔出Trocar后縫合切口［6］。

1.3 血清制備

術前、術后1周，分別采集兩組患者空腹肘靜脈血5ml，置于干燥滅菌離心管中，靜置10min，4℃恒溫離心機3 000rpm離心，離心半徑8cm，吸取上清并分裝。置于－80℃低溫冰箱保存，檢測血清各炎性因子水平。

1.4 觀察指標

釆用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清IL－1、IL－6、TNF－α水平，試劑盒購自上海博谷生物科技有限公司。采用西門子BNII全自動蛋白分析儀，免疫透射比濁法檢測血清SBP，散射比濁法檢測hs－CRP，各組血清標本編號上機分析。由同一檢測人員同一批次，嚴格按照說明書規(guī)范操作。

1.5 統計學處理

采用SPSS18.0的統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

對照組手術后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平均較手術前降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平明顯低于手術前及對照組手術后水平，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

表1 兩組患者手術前后血清IL－1、IL－6、TNF－α比較

注：與手術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

92.36±3.20 92.35±2.85手術后89.27±3.11 81.50±2.03abIL－6（ng／L）手術前9.84±0.30 9.82±0.26手術后9.03±0.24 7.15±0.21abTNF－α（ng／mL）手術前65.30±3.10 65.20±3.09手術后63.65±2.37 47.46±2.15指標時間對照組觀察組IL－1（ng／L）手術前ab

2.2 兩組患者手術前后血清hs－CRP、RBP比較

兩組手術后血清hs－CRP均低于手術前水平（P＜0.05），而以觀察組降低更顯著（P＜0.05）；兩組手術后血清RBP均高于手術前水平（P＜0.05），而以觀察組升高更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后血清hs－CRP、RBP比較（x—±s）

3 討論

ACST是普外科常見的危重癥之一，是結石、寄生蟲、腫瘤等導致膽管狹窄甚至梗阻后繼發(fā)的化膿性炎癥，具有發(fā)病快、病程短、病情重的特點，并發(fā)癥多且病死率較高［7］。炎性反應是ACST的本質，有的表現為全身性炎癥，有的表現為循環(huán)血液中某些炎性蛋白或炎性細胞因子的增高。

急診手術成功率高，可有效緩解ACST患者病情，加快黃疸消退，改善炎癥反應，明顯縮短ACST急性期病程，從而挽救患者的生命。為探討手術對ACST患者的作用機制，本研究從分子水平觀察開腹及腔鏡手術對患者血清炎性因子的影響。結果顯示：①對照組手術后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平較手術前降低不明顯；觀察組手術后血清IL－1、IL－6、TNF－α水平明顯低于手術前及對照組手術后水平（P＜0.05）。②兩組手術后血清hs－CRP均低于手術前，而以觀察組降低更顯著（P＜0.05）；兩組手術后血清RBP均高于手術前，而以觀察組升高更明顯，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。IL－1、IL－6、TNF－α是三種重要的炎癥介質。TNF－α是介導炎癥反應的重要細胞因子，是判斷組織損傷的指標。IL－1伴隨TNF－α產生。IL－6是具有多種效能的前炎性細胞因子，由活化的單核－巨噬細胞、血管內皮細胞和平滑肌細胞分泌［8］。本研究顯示，腔鏡手術能明顯降低ACST患者術后血清炎性細胞因子的水平，從而減輕機體的炎性反應。ACST患者機體處于強烈的應激和炎癥狀態(tài)，肝臟合成蛋白的方向為急性期蛋白，hs－CRP和RBP分別是正、負急性時相蛋白的代表，即能靈敏、特異地反映肝臟的合成功能，間接提示機體的炎癥狀態(tài)。本研究觀察到，與開腹手術比較，腔鏡手術能明顯降低hs－CRP，增加RBP的合成，有助于術后炎癥恢復。

綜上所述，開腹和腹腔鏡手術均能減輕急性重癥膽管炎患者的炎性反應，而腔鏡手術更有利于患者術后的炎癥恢復，在外科手術中有廣泛的應用及推廣價值。

［1］李辛潔.烏司他丁對重癥膽管炎患者圍術期肝臟的保護作用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13（8）：1089.

［2］吳海玉，高麗娟，吳興嬌.烏司他丁對重癥膽管炎伴感染性休克患者圍術期肝腎功能影響的研究［J］.海峽藥學，2011，23（8）：119.

［3］陳龍林，連秋宜，黃子林，等.急性重癥膽管炎外科治療及相關指標與預后的關系［J］.河北醫(yī)學，2013，19（5）：685.

［4］黃澤藝.急性重癥膽管炎患者手術后肝功能和炎癥因子的影響分析［J］.北方藥學，2014，11（7）：124.

［5］李曉東，秦學潛.內鏡和開腹手術治療老年急性重癥膽管炎的療效比較［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（7）：746.

［6］王洪華.腹腔鏡治療急性重癥膽管炎48例臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2013，19（10）：1101.

［7］周朝明，林志超，林 天，等.急性重癥膽管炎的手術時機及手術方式選擇［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（5）：675.

［8］程蔚芳，劉銀秀，雷素英，等.子宮切除患者手術前后炎性細胞因子的變化及烏司他丁的調節(jié)作用［J］.放射免疫學雜志，2010，23（5）：569.

The changes of serum inflammatory factors of patients with acute cholangitis of severe type before and after operation

LI Rong－lin，ZHANG Da－peng，ZHONG Yu－chuan.
（Neurosurgical two branches，Ninghe Hospital，Tianjin 301500，China）

ObjectiveTo observe the changes of serum inflammatory factors of patients with acute cholangitis of severe type before and after operation and.to explore the clinical significance.Methods 90acute cholangitis of severe type cases were selected as study objects in our hospital from 2012October to 2014October.The patients were divided into control group and observation group randomly.Each group has 45cases.The control group was underwent open abdominal operation.The observation group was underwent laparoscopic operation.The serum inflammatory factors：IL－1，IL－6，TNF－α，CRP and RBP was compared before and after operation.Results The IL－1，IL－6，CRP and TNF－αof two group after operation was lower than that of before operation，but RBP was higher than that of before operation（P＜0.05）.The serum inflammatory factors of observation group after operation was more significant than that of control group（P＜0.05）.Conclusion Open abdominal and laparoscopic operation can both relieve the inflammatory reaction of acute cholangitis patients.Laparoscopic operation is more favorable to the recovery of inflammation.

acute cholangitis of severe type；C reactive protein；inflammatory factors

R657.45

A

2015－01－11）

1007－4287（2015）10－1705－03