唐容達,歐陽八四

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,南京 210000;2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,蘇州 215000)

腦卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一,最近5年來,全國全人口腦卒中標準化發(fā)病率年增長率為 13.19%,高危人群的發(fā)病率是 14.01%,每年新發(fā)病例＞200萬,每年死亡病例＞150萬,幸存者600～700萬,且2/3存在不同程度的殘疾[1]。腦卒中后足下垂是腦卒中患者常見的后遺癥之一,出現(xiàn)于腦卒中急性期后,此時患者下肢肌力逐漸恢復,肌張力逐漸亢進,表現(xiàn)為足部不能背屈,行動過程中患足或患肢抬高,落地時足尖觸底的癥狀。足下垂癥狀嚴重影響患者的行動能力,為改善肢體活動功能,切實提高生活質(zhì)量,在臨床中筆者采用恢刺針法配合康復訓練治療腦卒中后足下垂,并與單純康復訓練相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均來自蘇州中醫(yī)院針灸科十一病區(qū)患者,為已確診并符合納入標準的腦卒中后足下垂患者 60例。所有入選患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組30例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),故兩組基線資料基本一致,具有可比性。詳見表1。

在研究過程中脫落3例,其中治療組脫落2例,對照組脫落1例。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

參照 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》[2]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

參照 1995年中國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中的腦卒中的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述中、西醫(yī)診斷標準;②頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死或腦出血,經(jīng)顱腦CT或MRI證實診斷;③初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙;④偏癱側(cè)足下垂,踝足關節(jié)不能背屈,有踝陣攣;⑤病程在 1～12個月內(nèi);⑥年齡 40～75歲;⑦格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)≥8分,神志正常,生命體征穩(wěn)定;⑧知情同意,自愿受試,并簽定知情同意書。

1.4 排除標準

①不能堅持本治療方案或接受其他治療方法者;②既往有嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙者;③既往有嚴重的下肢關節(jié)疾病、關節(jié)炎和關節(jié)損傷;④既往有脊髓型頸椎病、腰骶椎管狹窄、下肢神經(jīng)病變;⑤病情進行性惡化者;⑥有意識障礙者,嚴重失語、認知功能障礙不能配合調(diào)查者;⑦不適合針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

運用現(xiàn)代康復療法,采用一對一的康復訓練。包括:①早期采取正確的擺放姿勢,仰臥位時使踝關節(jié)保持中立位。當患者進入 BrunstromsⅢ期后,踝部采用背屈外翻式,即患者仰臥位,健足背置于患足后跟外側(cè),足背前部伸入患足底前部,呈交叉狀。②脛前肌力量的訓練,針對性練習踝關節(jié)主動背伸和外翻。③被動活動踝關節(jié)。④按照螺旋對角線運動法活動患側(cè)下肢5～10 min[4]。⑤Rood技術(緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹,以緩慢牽拉小腿三頭肌;快速擦刷或叩擊脛前肌,引發(fā)脛前肌收縮的本體感受神經(jīng)促進術)[5]。⑥步行功能的訓練。⑦局部按摩。每次治療時間為 40 min,每日治療1次,每星期治療6次,星期日休息,療程為2個月。

2.2 治療組

在現(xiàn)代康復治療基礎上增加針刺治療。

針刺取百會及患側(cè)環(huán)跳、血海、陽陵泉、足三里、承山、懸鐘、三陰交、解溪、照海穴。穴位常規(guī)消毒,對陽陵泉、足三里、承山、懸鐘、解溪采取恢刺針法,對環(huán)跳、血海、三陰交、照海循經(jīng)刺入,行平補平瀉,得氣為度,針刺過程嚴格無菌操作。留針過程中加用電針,下肢1對,頻率5 Hz,選連續(xù)波,中等刺激以患者能夠忍受為度,留針30 min。隔日1次,每星期治療3次,連續(xù)治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 踝背屈角度評定

采用主動踝關節(jié)活動度(AROM,背屈 0～20°)對兩組患者進行治療前后的踝關節(jié)背屈角度評定。角度越高表示關節(jié)活動度越好。

3.1.2 腓腸肌痙攣程度

采用改良 Ashworth痙攣量表對兩組患者進行治療前后的腓腸肌痙攣評定。分級越高表示被動活動困難。

3.2 療效標準

顯效:治療后踝關節(jié)背屈角度提高4°以上。

有效:治療后踝關節(jié)背屈角度提高2°～4°。

無效:治療后踝關節(jié)背屈角度提高不足 2°或無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗,偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后改良Ashworth評定比較

由表 2可見,采用曼-惠特尼秩和檢驗(Mann-Whitney U test),P=0.038,治療組治療足下垂優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后改良Ashworth評定比較 (n)

表3 兩組治療前后踝關節(jié)背屈活動度改善度數(shù)比較[n(%)]

3.4.2 兩組治療前后踝關節(jié)背屈活動度改善度數(shù)比較

由表 3可見,采用曼-惠特尼秩和檢驗(Mann-Whitney U test),P=0.036,治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

腦卒中后足下垂是常見的中風后遺癥,屬“痿證”范疇,古稱“痿躄”。起病初風痰阻絡,后日久肝腎陰虧,肝主筋,筋傷則四肢不用,筋脈拘急;腎藏精,精血虧虛,筋脈不得濡養(yǎng)則成痿躄?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中后足下垂狀態(tài)是由不可逆的中樞神經(jīng)損傷,大腦皮層支配的高級運動功能受到抑制,低級運動神經(jīng)興奮,而導致小腿后群肌張力增高,小腿前肌群及外側(cè)肌群肌張力降低。因患者長期臥床及關節(jié)制動導致各肌群無法正常伸縮,故造成廢用性肌萎縮及足背伸困難,基于此臨床中亦有張氏遵循“近部選穴”原則刺激腓總神經(jīng)在體表之投影使之陰陽氣血達到平衡[6]?；执谭ㄒ娪凇鹅`樞·官針》,為刺筋之法,所謂“恢刺者,直刺傍之,舉之前后恢筋急,以治筋痹也”。其操作方法是將針直刺在拘急筋肉之旁側(cè),多向提插運針,以達到疏通經(jīng)絡,恢復拘急的目的。主要用于肌腱、韌帶和關節(jié)病變。在此基礎上,筆者通過研究,考慮恢刺法針刺麻痹肌群附近相關部位的腧穴,可興奮同肌群的ɑ運動神經(jīng),使得麻痹肌群收縮,又通過交互抑制原理[7],痙攣肌群得以松弛;針刺痙攣肌群腧穴,通過興奮痙攣肌肌梭,可反射性地抑制痙攣肌,達到促進足背伸的目的。因恢刺針類似多向透刺針法,故具有刺激范圍廣的特點,相比普通針刺具有更好的平衡痙攣肌和其拮抗肌的作用,同時通過其連續(xù)波的刺激,能更好地發(fā)揮經(jīng)絡雙向調(diào)節(jié)的機制,有助于下肢功能障礙的恢復。本研究結(jié)果顯示,治療2個月后,兩組患者腦卒中后足下垂狀態(tài)均有顯著改善,且恢刺組改善情況更為明顯。本研究擬通過隨機對照臨床試驗的方法,探討恢刺針法配合康復訓練對腦卒中后足下垂狀態(tài)的治療作用,從評估到治療進行系統(tǒng)化、條理化、科學化的研究總結(jié),其主旨在于提高腦卒中后足下垂的恢復程度,試圖為其康復提供一種新的、有效的方法。

目前,存在許多針對足下垂狀態(tài)有效的治療方法[8-21],如何結(jié)合各種方法,使之更利于糾正足下垂、打破伸肌痙攣模式,進而糾正步態(tài),提高步行能力及生活質(zhì)量,仍需進一步的研究觀察。

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