張倩,孫興華,武文鵬,祝鵬宇

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá) 12.5%～70%[1-2],常發(fā)生于腦梗死后的 1～3個(gè)月內(nèi)[3]。研究認(rèn)為,SHS是反射性交感神經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)形式,癥見患側(cè)上肢肩痛、活動(dòng)受限和手腫脹,其中疼痛癥狀將貫穿 SHS發(fā)展的始終,嚴(yán)重影響腦梗死患者的康復(fù)進(jìn)程[4],阻礙其上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。目前,腦梗死后 SHS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,尚無(wú)特效的治療方法[5]。大量研究報(bào)道,中醫(yī)藥療法在改善腦梗死后SHS的臨床癥狀方面有一定的特色優(yōu)勢(shì)。自2012年7月至2014年6月,筆者采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴治療腦梗死后SHS患者30例,以期探討循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴治療腦梗死后SHS的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來(lái)源為2012年7月至2014年6月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科病房或門診就診的腦梗死后SHS患者。共收集60例,按就診時(shí)間先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組30例,其中男17例,女13例;年齡46～75歲,平均(62±9)歲;病程21～180 d,平均(49.3±8.6)d。對(duì)照組30例,其中男19例,女11例;年齡45～73歲,平均(62±9)歲;病程25～180 d,平均(51.2±9.4)d。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2010版)。①突然起病,數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰的腦局灶性損害癥狀;②并且這些癥狀又符合腦部某一動(dòng)脈血管供血區(qū)的功能缺損;③無(wú)腦膜刺激征;④腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶;⑤腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。

SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②單側(cè)肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升;③手指屈曲受限;④局部無(wú)外傷、感染的證據(jù),也無(wú)周圍血管病的證據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且病因?qū)W TOAST亞型分類為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中,OCSP臨床分型屬前循環(huán)梗死的患者;②符合 SHS診斷標(biāo)準(zhǔn);③屬于Steinbrocker SHS分期標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ期患者;④年齡40～75歲,性別不限;⑤無(wú)明顯意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分;⑥腦梗死為首次發(fā)病的患者;⑦生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展;⑧患者或家屬知情同意接受本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腔隙性梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、進(jìn)展性卒中及后循環(huán)梗死(POCI)者;②卒中前明顯神經(jīng)肌肉病變致肩關(guān)節(jié)疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙者;③其他疾病累及關(guān)節(jié)者,如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病等;④試驗(yàn)前4星期內(nèi)進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,或/和使用過(guò)改善SHS病情的藥物(如軟骨保護(hù)劑以及非甾體類鎮(zhèn)痛藥等)者;⑤類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(＞1:40)患者及抗“0”檢查異常者;⑥腦梗死急性期接受溶栓治療者;⑦合并活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血,或有凝血功能障礙等不適合針刺治療者;⑧合并未控制的高血壓及其他嚴(yán)重肝、腎、造血及代謝系統(tǒng)疾病者,如有臨床意義的心律失常,Ⅲ級(jí)高血壓患者,嚴(yán)重糖尿病患者;⑨殘疾患者(盲,聾,啞,智力障礙,精神障礙及由其他原因引起的肢體殘疾影響到臨床療效評(píng)價(jià)者)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療

參照《中國(guó)腦血管病防治指南》(2010版)給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療,包括降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、鈣離子拮抗劑等處置,給予口服阿司匹林腸溶片,每次0.1 g,每日1次。并根據(jù)患者既往史進(jìn)行控制血壓、調(diào)整血糖、調(diào)血脂等對(duì)癥治療。

2.1.2 針刺治療

參照普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材、“新世紀(jì)”全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中有關(guān)“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”針刺治療,主穴取內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中?？诮峭嵝闭呒拥貍}(cāng)、頰車;上肢不遂者加手三里、肩髃、合谷;下肢不遂者加陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市、陰陵泉。諸穴常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm毫針,常規(guī)針刺,行平補(bǔ)平瀉,留針40 min,每日1次。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練

①包括早期良肢位擺放;②主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng);③肩關(guān)節(jié)滑動(dòng);④以 Bobath療法為主的肢體運(yùn)動(dòng);⑤軟癱期采用牽拉擠壓關(guān)節(jié)、拍打等刺激方法,以提高肌張力;⑥痙攣期采用牽伸法、抗痙攣模式緩解肌張力。

2.2 治療組

在上述常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療、針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上加用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴針刺治療。

取患側(cè)中渚、后溪。常規(guī)消毒后,選用 0.35 mm×40 mm毫針,垂直刺入皮膚,小幅度捻轉(zhuǎn)針體至得氣即可,注意避免傷脈出血,留針20 min。囑患者在留針期間作上肢的屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng),活動(dòng)幅度為患者所能忍受的最大限度。

兩組均治療6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛評(píng)分

采用疼痛的定量方法——視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS),該方法采用 1條長(zhǎng)10 cm的尺,兩端標(biāo)明有0和10字樣。0端代表無(wú)痛,10端代表最劇烈的疼痛,讓患者在尺上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置。然后用尺子測(cè)量出疼痛強(qiáng)度的數(shù)值或評(píng)分。

3.1.2 患側(cè)手腫脹評(píng)定

采用公分軟尺測(cè)量手背周徑。與患者健側(cè)手比較,周徑差＞1.5 cm計(jì)6分;周徑差為1.0～1.5 cm計(jì)4分;周徑差為0.3～0.9 cm計(jì)2分;周徑差＜0.3 cm計(jì)0分。

3.1.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定

采用上肢功能評(píng)定表(disabilities of the arm shoulder and hand,DASH)評(píng)價(jià)患者上肢日?；顒?dòng)的能力及患肢癥狀嚴(yán)重程度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療后 VAS評(píng)分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后 VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組,與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 30 7.84±2.15 3.46±1.331)2)對(duì)照組 30 7.92±2.04 4.93±1.641)

3.3.2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評(píng)分比較

兩組治療后患側(cè)手腫脹評(píng)分與治療前比較均明顯下降,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后患側(cè)手腫脹評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后患側(cè)手腫脹評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 4.35±1.89 1.71±1.041)2)對(duì)照組 30 4.43±1.96 2.46±1.271)

3.3.3 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

兩組治療后上肢FMA評(píng)分與治療前比較均明顯提高,治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后上肢FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 30 39.45±9.23 54.24±6.721)2)對(duì)照組 30 40.37±9.62 49.71±7.861)

4 討論

腦梗死后SHS是腦梗死后并發(fā)的以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征,又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良[7]。腦梗死后SHS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。目前,西醫(yī)學(xué)對(duì)腦梗死后SHS的干預(yù)主要圍繞康復(fù)、疼痛治療和心理治療3個(gè)主導(dǎo)部分[8]。但都缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn),各療法的療效均還有待進(jìn)一步明確。

中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)尚無(wú)“腦梗死后肩手綜合征”這一病名,但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”、“肩痹”、“中風(fēng)”等范疇。古代醫(yī)家文獻(xiàn)對(duì)本病證的病因、病機(jī)、臨床典型癥狀、體征及治療認(rèn)識(shí)較為明確。如《靈樞·刺節(jié)真邪》:“虛邪偏客于身半,其入深內(nèi)居營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！薄夺樉募滓医?jīng)》:“偏枯,身偏不用而痛……偏枯,臂腕發(fā)痛,肘屈不能伸?！惫P者認(rèn)為,腦梗死后SHS的中醫(yī)病因病機(jī)在于中風(fēng)后因陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂,氣血運(yùn)行不暢,筋脈失養(yǎng),發(fā)為“筋急”、“轉(zhuǎn)筋”,加之瘀血、痰濁阻痹經(jīng)絡(luò),經(jīng)氣運(yùn)行不暢,最終凝滯不通,不通則痛。針刺可以治療各種性質(zhì)的疼痛,而且治痛效應(yīng)可以達(dá)到“立竿見影”的程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理是腦梗死后SHS臨床康復(fù)的基礎(chǔ)。

本研究采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴,即在距離病變部位較遠(yuǎn)的地方選穴,屬針刺選穴原則之一,是“經(jīng)脈所通,主治所及”的治療疾病規(guī)律體現(xiàn),是緊密結(jié)合經(jīng)絡(luò)的循行。本研究所選中渚穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之輸穴,主治手指屈伸不利,肘臂肩背疼痛。后溪出自《靈樞·本輸》,屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸(木)穴,是八脈交會(huì)穴之一,通督脈,主治頭痛項(xiàng)強(qiáng),落枕,目赤腫痛,耳聾,耳鳴,鼻衄,癲癇,瘧疾,黃疸,盜汗,腰背腿痛,肘、臂、手指攣急等。在針刺的同時(shí)囑患者主動(dòng)或被動(dòng)地運(yùn)動(dòng)患部,產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)針感,針運(yùn)熱感及疼痛逃移現(xiàn)象,并能促使針刺部位針感加強(qiáng),有利于疏通經(jīng)絡(luò)氣血,以達(dá)到經(jīng)絡(luò)通,氣血順,“通則不痛”,從而達(dá)到止痛、消腫、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的治療目的[9-10]。本研究中的針刺與運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行,針刺屬于相對(duì)靜態(tài),運(yùn)動(dòng)屬相對(duì)動(dòng)態(tài),“動(dòng)屬陽(yáng),靜屬陰”,針刺運(yùn)動(dòng)療法正是通過(guò)一系列相對(duì)“動(dòng)靜”的方法作用于人體,調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)使之相對(duì)平衡,以達(dá)到治愈疾病的目的。從神經(jīng)生理學(xué)的角度來(lái)看,針刺止痛實(shí)質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)的一種作用,是不同感覺(jué)傳入信號(hào)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互整合的結(jié)果。與針刺有關(guān)的神經(jīng)沖動(dòng)可以激活脊髓上位中樞,發(fā)放下行沖動(dòng)加強(qiáng)下行抵制是針刺止痛的原理之一。

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