蔣鋒，王力群

(陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

鎖定加壓接骨板治療高處墜落致Pilon骨折的療效分析

蔣鋒，王力群

(陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068)

目的 采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)對高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折進行治療，并研究其臨床療效。方法 陜西省友誼醫(yī)院對2009年10月至2014年10月收治的38 例高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，采用LCP治療。男31 例，女7 例；年齡21～56 歲，平均39.7 歲。骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型11 例，Ⅲ型27 例。所有患者均采用LCP行切開復位內(nèi)固定。通過復查X線片觀察術后骨折復位、骨折愈合情況及內(nèi)固定牢固程度。并定期按Mazur評分標準對踝關節(jié)功能進行評估。結果 38 例患者術后均獲得有效回訪，時間8～25個月，平均17.8個月。骨折全部獲得愈合，愈合時間為8～21周，平均12.3周。所有患者按Mazur評分標準對踝關節(jié)功能進行評估，優(yōu)25 例，良7 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率84.21%。結論 LCP作為一種內(nèi)固定支架，最大限度保護了骨膜及骨的血運，治療Pilon骨折療效滿意。治療時應注意手術時機的選擇、準確復位骨折、重建脛骨遠端關節(jié)面、合理植骨，能最大限度減少骨關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

Pilon骨折；鎖定加壓接骨板；復位內(nèi)固定

Pilon骨折指涉及脛骨遠端負重關節(jié)面與干骺端的嚴重關節(jié)內(nèi)骨折，占脛骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%[1]，骨折多為高處墜落、交通事故等高能量致傷，常伴有關節(jié)面粉碎、壓縮、塌陷，關節(jié)力線偏移及骨折處軟組織的嚴重損傷。治療不當，常會導致骨折復位失敗、力線異常、踝關節(jié)失穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥，對踝關節(jié)功能產(chǎn)生嚴重影響。陜西省友誼醫(yī)院骨科自2009年10月至2014年10月收治的38 例高處墜落致Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，根據(jù)骨折的具體情況，制定合理治療計劃，采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例，男34 例，女4 例；年齡21～56 歲，平均39.7 歲。左踝17 例占44.7%，右踝21 例55.3%。本組患者均為高處墜落傷。38 例骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅱ型11 例占28.9%，Ⅲ型27 例71.1%。受傷至手術時間為6～14 d，平均8.9 d。7 例開放骨折均I期清創(chuàng)縫合，術后6～14 d內(nèi)行內(nèi)固定手術治療。

1.2 術前準備 所有患者入院后行踝關節(jié)正、側位X線片及踝關節(jié)CT平掃、重建，進一步明確判斷骨折的類型及脛骨遠端關節(jié)面的情況。7 例開放骨折患者，急診I期行清創(chuàng)縫合術，術后積極預防感染、消腫、換藥治療，待局部軟組織條件好轉后行Ⅱ期內(nèi)固定手術治療。31 例閉合骨折患者入院后常規(guī)行骨折手法復位，并行跟骨骨牽引維持復位及臨時制動，常規(guī)冰敷、消腫治療，出現(xiàn)張力性水皰患者，注射器抽吸水皰積液，酒精紗布濕敷，紅外線照射，待局部軟組織條件好轉、皮膚皺紋出現(xiàn)、腫脹消退后行Ⅱ期內(nèi)固定手術治療。期間密切注意患肢血運、感覺，重點觀察足背動脈搏動情況，積極預防骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術方法 手術遵循Ruedi-Allgower倡導的AO/ASIF原則和順序進行[3]：a)恢復腓骨長度；b)脛骨遠端關節(jié)面的解剖復位；c)干骺端缺損處植骨；d)脛骨的固定。脛骨采用前側切口：沿脛骨嵴外側緣，距離約1 cm，于骨折范圍縱向切開皮膚、皮下至骨膜，切口遠端由踝前向內(nèi)踝尖繞行，做深筋膜下全層游離，骨膜下顯露脛骨前側及內(nèi)側。合并腓骨骨折者聯(lián)合應用腓骨后外側切口：沿腓骨體表投影偏后做小腿后外側切口。對于合并腓骨骨折病例，手術首先解剖復位腓骨骨折：骨膜下剝離顯露腓骨骨折，糾正腓骨短縮、旋轉和成角畸形后1/3管型鋼板固定。以復位內(nèi)固定后的腓骨為支撐，糾正脛骨力線，復位脛骨內(nèi)側骨折塊及內(nèi)踝骨塊，以距骨關節(jié)面為參照物，復位脛骨遠端關節(jié)面，盡量準確復位，可用克氏針臨時固定，保持關節(jié)復位及力線，于脛骨前外側LCP系統(tǒng)固定。當踝關節(jié)周圍骨折粉碎嚴重，且固定不牢固時，可用2～3根克氏針固定。復位脛骨關節(jié)面，6 例關節(jié)面壓縮嚴重者，于關節(jié)面上1 cm處截骨推移復位，重建關節(jié)面并采用自體骼骨植骨支撐，保證關節(jié)面平整。手術切口均放置引流皮片，逐層縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎。必要時石膏或支具臨時固定，以保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3 術后處理與評價標準 術后患肢抬高，注意軟組織的血循情況，使用脫水劑至腫脹明顯消退，合理使用抗生素，術后24～48 h拔除切口引流皮片。術后24 h足趾被動活動，48 h足趾與踝關節(jié)主動功能鍛煉。術后4、8、12、16、24周時復查X線片，結合骨折愈合情況決定下地負重行走時間。術后3～5周拔除臨時固定的克氏針，踝關節(jié)積極、主動功能鍛煉；術后6～8周患肢不負重，12～16周后經(jīng)放射學影像證實骨折愈合后，方可指導患者逐步負重行走。

術后采用Burwell和Charnley Pilon骨折影像學復位標準[4]：解剖復位、良好復位和不佳復位，對患者術后X線片逐一測量分析，評價復位效果。根據(jù)Mazur踝關節(jié)評分標準對患者的踝關節(jié)功能進行評估[5]，優(yōu)：評分大于92分，踝關節(jié)無疼痛腫脹癥狀，走路步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)有輕微腫脹疼痛感，步態(tài)正常，踝關節(jié)活動度可達正常的3/4；可：評分為65～86分，活動時可出現(xiàn)踝關節(jié)的疼痛，踝關節(jié)活動度達到正常的1/2；差：小于65分，踝關節(jié)疼痛腫脹明顯，跛行，踝關節(jié)活動度僅為正常的1/2。

2 結 果

38 例患者術后均獲得有效回訪，時間8～25個月，平均17.8個月。骨折全部獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，愈合時間為8～21周，平均12.3周。38 例患者獲解剖復位25 例，占65.79%；良好復位9 例，占23.68%；不佳復位4 例，占10.53%，優(yōu)良率89.47%。所有患者按Mazur評分標準對踝關節(jié)功能進行評估，優(yōu)25 例，良7 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率84.21%。典型病例影像學資料見圖1～9。

3 討 論

3.1 手術時機及手術方式選擇 隨著骨科醫(yī)生對Pilon骨折認識的不斷增加，普遍認為Pilon骨折是由高能量的軸向力和低能扭轉力共同作用致脛骨遠端并累及脛距關節(jié)面并導致該關節(jié)面塌陷的脛骨遠端粉碎性骨折，該骨折多合并腓骨遠端骨折和骨折處軟組織的嚴重損傷[6]。小腿遠端至踝關節(jié)的軟組織以肌鍵、韌帶為主，皮下組織菲薄，皮膚延展性較差，是全身軟組織中對創(chuàng)傷最不耐受的區(qū)域，骨折后局部軟組織迅速腫脹，嚴重者發(fā)生張力性水皰，甚至需要切開減壓，早期良好的軟組織處理是治療骨折的先決條件。根據(jù)軟組織損傷程度選擇適宜的治療時機，尤為重要。對于軟組織損傷嚴重的Pilon骨折患者，延期手術能有效減少內(nèi)固定術后的軟組織并發(fā)癥[7]，否則過早進行切開復位內(nèi)固定必將加重軟組織的損傷，出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染、竇道形成、內(nèi)固定外露甚至骨髓炎等嚴重并發(fā)癥[8]。損傷初期，臨床很難對軟組織損傷程度做出準確的判斷。為減少軟組織并發(fā)癥，本組38 例患者均選擇待軟組織條件好轉后延期手術治療，術后僅有3 例出現(xiàn)切口延遲愈合，無一例出現(xiàn)深部感染及內(nèi)固定外露。

圖1 傷后軟組織損傷嚴重

圖2 跟骨牽引、消腫對癥治療10 d后軟組織 條件好轉，皮膚皺紋出現(xiàn)、腫脹消退

圖3 踝關節(jié)正、側位X線片示骨折移位不明顯

圖4 CT掃描后發(fā)現(xiàn)新的骨折線并發(fā)現(xiàn)關節(jié)面塌陷

圖5 正位X線片可見脛骨力線偏移關節(jié)內(nèi)翻

圖6 跟骨牽引10 d后X線片示力線、關節(jié)內(nèi)翻得到糾正

圖7 關節(jié)周圍骨折粉碎嚴重，關節(jié)面固定不牢固，用2根克氏針固定。最下方1枚克氏針固定中間劈裂的距骨

圖8 術后3周拔除臨時固定的克氏針

圖9 術后1年，關節(jié)功能恢復正常

外固定支架與延期切開復位內(nèi)固定的選擇，眾多學者持有不同觀點，但國內(nèi)劉建偉等[9]通過外固定架與延期切開復位內(nèi)固定治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的比較得出外固定架與延期切開復位內(nèi)固定術治療Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折臨床療效相當。國外Blauth等[10]回顧性總結分析指出：Pilon骨折治療最為理想的治療方法是延期切開復位內(nèi)固定法，它對于Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折最為適用。

同時分步延期手術可以縮短骨折愈合時間，改善愈合效果，促進踝關節(jié)功能的進一步康復，對手術效果具有關鍵的影響[11]。本組患者均行延期切開復位鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定法。

3.2 LCP的優(yōu)勢 LCP的鎖定結構是一種框架結構，相當于是一個內(nèi)固定支架，它改變了鋼板與骨質間的摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，最大限度保護骨膜及骨的血運[12]，有利于骨折的愈合；釘板間鎖定固定作用強，螺釘可從多角度固定骨折，對骨折端可產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用，提高了內(nèi)植物的抗拔出力。固定時可跨越骨折粉碎段骨質，只鎖定骨折遠近端，特別適用于普通鋼板無法牢固固定的粉碎性骨折及骨質疏松患者的骨折固定；整個鋼板體部可以自由選擇加壓與鎖定，可以在固定時應用提拉釘和間接復位技術，解決常見的脛骨遠端骨折塊內(nèi)外翻的問題。與傳統(tǒng)接骨板和內(nèi)固定支架相比，LCP在術中無需預彎，無需大面積暴露骨折端，對軟組織的損害可減至最小，明顯降低內(nèi)置物失敗率、感染率和骨不連發(fā)生率[13]。

3.3 CT的必要性 踝關節(jié)的X線片可以直接反應骨折的力線、大體解剖關系。CT則可以提供更為詳細準確的影像，如關節(jié)內(nèi)骨折塊的數(shù)量以及關節(jié)面移位塌陷程度。CT在對于像Pilon骨折這種關節(jié)內(nèi)骨折的診治時，能為骨科醫(yī)生提供巨大的幫助。Tornetta等[14]曾統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)相比較X線片，CT在82%的病例中讓醫(yī)生對于骨折類型的判斷有了更詳盡的認識，以致于在64%的病例中改變了手術方案，同時縮短了77%患者的平均手術時間，CT也因此成為臨床診斷以及治療Pilon骨折中必不可少的輔助檢查手段。本組所有患者術前均給予行踝關節(jié)CT平掃，其中骨折粉碎嚴重的18 例給予三維CT重建檢查，以了解患者踝關節(jié)面移位程度，其中有10 例患者依據(jù)X線片考慮骨折移位不明顯，但CT掃描后發(fā)現(xiàn)了新的骨折線、骨折塊及關節(jié)面塌陷。

3.4 植骨 田偉[15]認為，關節(jié)軸向對位不良或不穩(wěn)定時可以加速關節(jié)退行性的過程，因此進行骨折復位時，首先要復位關節(jié)的力線，避免出現(xiàn)關節(jié)的內(nèi)外翻畸形，同時要盡可能復位好關節(jié)面盡量達到解剖復位使關節(jié)面平整。復雜Pilon骨折常常是高能量損傷，脛骨遠端壓縮明顯、關節(jié)面塌陷嚴重，由于遠端為松質骨，復位后常常遺留腔隙，不能保證關節(jié)的穩(wěn)定。我們常常取自體骼骨大塊填充，形成有效支撐及穩(wěn)定，防止術后關節(jié)面塌陷。植骨我們首選植入自體帶皮質骨的骼骨骨塊[16]，自體骼骨植骨的優(yōu)越性，是其他植骨材料無法比擬的，因為對于已復位的脛骨遠端骨折，會出現(xiàn)一個不規(guī)則的骨缺損區(qū)，需要植骨且植入骨量比較大，植入大塊自體骼骨不僅能填充復位后的骨缺損，又為內(nèi)固定螺釘提供咬合、支撐點，使骨折固定更加堅強，達到恢復骨骼的連續(xù)性和力學的完整性，對已復位的脛骨遠端關節(jié)面起到有效支撐，同時又可以避免排異反應，降低感染率。如植入同種異體骨或人工骨，則發(fā)生排異反應及感染的概率比較大。

總之，復雜的Pilon骨折并發(fā)癥多，治療難度大，應根據(jù)骨折類型、踝關節(jié)損傷程度及相應的病理變化，制定合理而完善的“個性化”治療方案。正確地選擇手術時機，根據(jù)殘存的解剖標志準確地復位骨折、重建脛骨遠端關節(jié)面，有效恢復原有解剖結構和力線關系，術中合理植骨，靈活應用脛骨遠端鎖定加壓接骨板，最終可獲得良好的踝關節(jié)功能恢復。

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1008-5572(2015)09-0852-05

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2015-03-31

蔣鋒(1983- )，男，主治醫(yī)師，陜西省友誼醫(yī)院骨科，710068。