唐 毅，楊福兵，余 輝，陳明生，劉 亮，包長(zhǎng)順，王 斌

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川瀘州 646000)

特殊類型脊髓損傷的臨床治療

唐 毅，楊福兵△，余 輝，陳明生，劉 亮，包長(zhǎng)順，王 斌

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川瀘州 646000)

目的 探討特殊類型脊髓損傷(SCI)的臨床治療方法。方法 對(duì)2例特殊類型SCI病例進(jìn)行回顧性分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 本組2例患者，均通過早期手術(shù)治療，積極康復(fù)，不完全性SCI患者恢復(fù)良好，完全性SCI患者肢體功能恢復(fù)稍差，但無(wú)明顯并發(fā)癥，無(wú)心理障礙。結(jié)論 應(yīng)重視脊柱SCI的急救處理，及時(shí)正確地進(jìn)行手術(shù)治療；重視處理合并傷，多學(xué)科聯(lián)合，積極預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷，避免并發(fā)癥的發(fā)生；早期積極康復(fù)指導(dǎo)是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

脊髓損傷；治療結(jié)果；手術(shù)；康復(fù)

脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是由于各種原因?qū)е碌募顾杞Y(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能障礙。由于SCI后神經(jīng)再生極其困難，往往給個(gè)人帶來(lái)災(zāi)難性的后果，同時(shí)也增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。SCI大多源于交通傷、墜落傷、暴力或運(yùn)動(dòng)傷。隨著社會(huì)發(fā)展，SCI患者逐漸增多，全球發(fā)展中國(guó)家每年發(fā)生SCI約2 550萬(wàn)例[2]，脊柱創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷的0.3%～1.5%，其中約20%患者伴有SCI，而頸椎的創(chuàng)傷中合并SCI可高達(dá)40%[3-4]。到目前為止，SCI的治療與康復(fù)仍屬于世界性醫(yī)學(xué)難題。本文通過回顧分析2例特殊類型SCI病例的診治經(jīng)過，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)就特殊類型SCI的診治進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1 患者，男，31歲，因螺紋鋼穿入椎管致雙下肢感覺、活動(dòng)喪失1h余來(lái)院。查體：體溫 37 ℃，脈搏 106次/min，心率 22次/min，血壓 88/65mmHg；神志清楚，見一螺紋鋼從肛門左側(cè)旁穿入，體外殘留30cm鋼筋。腹肌緊張，下腹部壓痛，雙下肢完全性癱瘓，臍平面以下深淺感覺均喪失，大小便失禁。Frankle脊髓評(píng)分A級(jí)。CT示：直腸損傷破裂，骶骨骨折，體內(nèi)鋼筋長(zhǎng)約40cm，經(jīng)骶1椎體進(jìn)入椎管至胸12椎體上緣水平，T12椎及以下脊髓毀損(圖1A)。例2患者，男，37歲，因頸部被鋼筋穿透致四肢感覺喪失、運(yùn)動(dòng)障礙4h來(lái)院。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏84次/min，心率20次/min，血壓102～121/59～86mmHg，血氧飽和度(SpO2)98%。神志清楚，呼吸相對(duì)平穩(wěn)。見7根直徑約0.8mm鋼筋穿通左側(cè)頸、口及左上胸部，2根穿入左下頜，3根穿入左頸部，2根穿入左鎖骨上窩，均穿透至頸項(xiàng)后方。頸部明顯腫脹，局部捫及皮下氣腫，左側(cè)胸部呼吸音減低。左側(cè)橈動(dòng)脈可捫及，右上肢活動(dòng)正常，雙手伸屈指肌力尚可，抬肩、伸肘、屈肘肌力差，C6平面以下感覺喪失，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)完全消失，左側(cè)鞍區(qū)有疼痛覺。Frankle脊髓評(píng)分B級(jí)。CT示：頸部多枚鋼筋貫通傷；左側(cè)氣管受壓變形；2枚鋼筋分別于頸6椎體和頸7/胸1椎間盤從前向后貫穿脊髓、椎板及后方軟組織；下頜骨骨折；左側(cè)胸腔少量積液(圖1D)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前期處理 兩例患者術(shù)前均予以大劑量甲基氫他潑尼松龍沖擊治療：30mg/kg，靜脈滴注15min，45min后維持5.4mg·kg-1·h-1靜脈滴注23h。術(shù)前0.5h給予預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過3h術(shù)中追加1次。

1.2.2 例1患者處理方法 患者入院后立即術(shù)前準(zhǔn)備，輸血輸液，糾正休克，多專科會(huì)診聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前聯(lián)系本市消防支隊(duì)液壓鉗備用。全身麻醉下，胃腸外科及血管外科立即進(jìn)行盆腔探查發(fā)現(xiàn)直腸破裂，未見腹腔內(nèi)大血管損傷。術(shù)中證實(shí)鋼筋在椎管內(nèi)卡壓較緊，徒手拔出困難，使用液壓鉗后順利拔出，測(cè)量螺紋鋼沒入體內(nèi)達(dá)40cm(圖1B)。于胸11～12、腰4～5平面蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管備用。拔出鋼筋后，行清創(chuàng)修補(bǔ)直腸，乙狀結(jié)腸造瘺。神經(jīng)外科及脊柱外科探查見骶骨骨折，余椎體未見骨折及滑脫，行胸11～12沖洗、腰4～5平面持續(xù)置管引流3d。

1.2.3 例2患者處理方法 入院后于床旁用大力剪將頸部前后方各枚鋼筋盡量剪短。完善術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)同多科室醫(yī)生急診手術(shù)。麻醉科和耳鼻喉科會(huì)診后決定經(jīng)鼻支氣管纖維鏡插管。胸外科常規(guī)行左胸腔閉式引流，血管外科于左側(cè)頸部行廣泛切口，充分顯露左頸總動(dòng)脈、頸靜脈及伴行的交感鏈等神經(jīng)，取出5枚鋼筋；神經(jīng)外科和脊柱外科探查鋼筋穿入椎體的部位，以及脊髓、椎動(dòng)脈損傷情況，并取出鋼筋1枚；耳鼻喉科探查，未見氣管損傷；胸外科檢查，未見食管損傷；頜面外科探查、處理下頜骨、腮腺、舌根等組織損傷，并取出鋼筋1枚；神經(jīng)外科和脊柱外科再次在頸椎前方安放沖洗引流裝置，清創(chuàng)包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥硬板床，軸向翻身，繼續(xù)給予氫化甲基潑尼松維持治療，抗感染、脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療等。頸椎術(shù)后患者禁屈頸，頸托保護(hù)，預(yù)防喉頭水腫，氣管切開包備床旁。術(shù)后早期床上開始功能鍛煉，早期開始高壓氧及康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

2例患者術(shù)后經(jīng)多科室轉(zhuǎn)科治療后病情逐漸穩(wěn)定，積極康復(fù)治療后出院。例1術(shù)后復(fù)查MRI提示T11錐體水平以下脊髓完全性損傷(圖1C)?；颊咭蚣顾铓p嚴(yán)重，出院時(shí)雙下肢截癱，肌力0級(jí)，大小便失禁，但感覺平面有所下降，雙側(cè)腹股溝平面以下感覺喪失。Frankle脊髓評(píng)分A級(jí)。例2患者術(shù)后復(fù)查CT及MRI示C6、T1椎體骨折，C7/T1椎間盤伴相應(yīng)節(jié)段脊髓不完全性損傷(圖E、F)。出院時(shí)右下肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力不高。左前臂感覺障礙，肌力Ⅳ級(jí)，右上肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。左側(cè)腹股溝平面以下深、淺感覺減退，大小便自解。Frankle脊髓評(píng)分D級(jí)。

A～C：例1患者；D～F：例2患者。

圖1 2例患者入院及出院時(shí)CT圖

3 討 論

目前認(rèn)為SCI主要分原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性SCI主要發(fā)生在損傷后的短時(shí)間內(nèi)，一般4h內(nèi)，為受外力快速作用后脊髓的組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，損傷后常常很難逆轉(zhuǎn)。SCI的治療就是提供有利受損神經(jīng)再生的微環(huán)境，促進(jìn)軸突再生，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)[5-6]。

3.1 手術(shù)治療、多科協(xié)作 文獻(xiàn)報(bào)道SCI后脊髓中心在6～8h內(nèi)尚未出現(xiàn)壞死，而血管介質(zhì)釋放導(dǎo)致的代謝紊亂在傷后6～8h最明顯，故認(rèn)為治療的黃金期為傷后8h內(nèi)[7]。研究發(fā)現(xiàn)急性SCI后8h內(nèi)行手術(shù)減壓，能明顯減少患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，且僅有很少的并發(fā)癥[8]。所以盡早手術(shù)治療有利于減輕脊髓繼發(fā)性損傷，從而盡可能挽救已損傷的脊髓功能，利于脊髓功能的恢復(fù)。當(dāng)合并其他臟器的SCI時(shí)，更需要?？茀f(xié)作，甚至醫(yī)學(xué)與非醫(yī)學(xué)的合作，力爭(zhēng)一次手術(shù)解決問題。本組例1就需消防武警協(xié)助得以拔出螺紋鋼。對(duì)于完全性、毀損性SCI，早期手術(shù)減壓仍有待斟酌，因?yàn)橥耆?、毀損性SCI患者脊髓功能恢復(fù)無(wú)望，過度地強(qiáng)調(diào)手術(shù)減壓在一定程度上破壞了脊柱的穩(wěn)定性，不利于患者恢復(fù)。

3.2 藥物治療 治療SCI的另一個(gè)重點(diǎn)是盡可能避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，目前許多治療SCI藥物的藥理作用就是圍繞減輕繼發(fā)性損害而研制。大劑量甲基氫他潑尼松沖擊治療是目前經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的惟一用于治療SCI的藥物。國(guó)內(nèi)亦有不少臨床研究證明[9]大劑量甲基氫他潑尼松沖擊治療對(duì)急性SCI患者安全且療效顯著。研究表明GS聯(lián)合MP治療SCI可獲得更好的神經(jīng)功能恢復(fù)[10-11]。在很多與SCI相關(guān)的藥物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明，鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、阿片受體拮抗，對(duì)于急性SCI的治療有效，但尚缺乏大量臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持。此外，基因治療、細(xì)胞移植、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等治療亦有報(bào)道，但全面推廣應(yīng)用仍有一定困難。

3.3 康復(fù)治療 康復(fù)治療是SCI患者治療極其重要的環(huán)節(jié)。其中高壓氧是SCI整體康復(fù)治療中不可或缺的一步。高壓氧可以逆轉(zhuǎn)SCI后的繼發(fā)性病理改變[12]，抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程，提高細(xì)胞膜的抗氧張力，減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流。此外，還需要重視SCI患者的心理問題。有研究表明，心理治療可以減輕SCI患者的抑郁情緒，改善生存質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)[13]。

SCI的治療是一個(gè)復(fù)雜的課題，當(dāng)前SCI的治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。針對(duì)SCI臨床治療的北美臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)(NorthAmericanClinicalTrialsNetwork,NACTN)已經(jīng)得出了一些重要的發(fā)現(xiàn)，所以多中心、大樣本、聯(lián)合研究，也將是今后SCI臨床治療研究的重要途徑[14]，有望得出更多有意義的研究成果。

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唐毅(1987-)，碩士，主要從事神經(jīng)外科研究?！?/p>

，Tel:18909086777；E-mail:fubingyang@hotmail.com。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.044

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1671-8348(2015)17-2425-03

2014-10-18

2015-03-07)