劉 剛，朝 魯，陳 銳，崔志剛，劉小勇，宋笑童，劉 淳，向 瑜，韓文濤

(解放軍第306醫(yī)院泌尿外科，北京 100101)

·臨床研究·

精索靜脈顯微手術(shù)對改善精索靜脈曲張患者精子質(zhì)量的效果分析

劉 剛，朝 魯，陳 銳，崔志剛，劉小勇，宋笑童，劉 淳，向 瑜，韓文濤

(解放軍第306醫(yī)院泌尿外科，北京 100101)

目的 探討精索靜脈曲張患者應(yīng)用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)(MV)的臨床效果及對精子質(zhì)量的影響。方法 選取解放軍第306醫(yī)院2011年1月至2014年12月收治的精索靜脈曲張患者中僅左側(cè)病變的241例為研究對象，116例接受經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療患者為觀察組，125例接受經(jīng)腹膜后結(jié)扎精索血管(Palomo)術(shù)治療患者為對照組，觀察兩組患者手術(shù)及住院情況，精子質(zhì)量變化情況及手術(shù)安全性。結(jié)果 觀察組患者同對照組比較，手術(shù)時(shí)間明顯較長[(95.31±9.63)vs.( 25.12±5.11)，P<0.05]，術(shù)后住院時(shí)間較短[(3.19±1.03)vs.(7.32±1.87)，P<0.05]，術(shù)中出血量較少[(3.75±1.32 )vs.(11.49±1.76)，P<0.05]；兩組患者術(shù)前精液相關(guān)指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月均有明顯改善，但觀察組精子質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.17%，同對照組16.80%比較，明顯較低(P<0.05)。結(jié)論 在精索靜脈曲張治療中應(yīng)用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可更好地改善精子質(zhì)量、具有較高安全性，值得推廣。

精索靜脈曲張；顯微手術(shù)；精子質(zhì)量

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是臨床中較為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致男性不育的最主要原因之一。有數(shù)據(jù)顯示，該癥發(fā)病率占正常男性10%～15%，在所有男性不育中占19%～41%，多發(fā)于中青年男性[1]。目前對于該癥治療仍以精索靜脈結(jié)扎為主要手段，傳統(tǒng)Palomo術(shù)雖然具有較好效果，但其未能較好對精索淋巴及動(dòng)脈等進(jìn)行保護(hù)，可造成其他組織損傷，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，且不利于改善精子質(zhì)量。隨著顯微解剖技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張治療中逐漸被泌尿外科醫(yī)生深入認(rèn)識，并已在有條件的醫(yī)院中得到較為廣泛的運(yùn)用，取得了確切療效。本研究對兩組患者進(jìn)行對比分析，探討了該治療方法的臨床效果及對改善精子質(zhì)量的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2011年1月至2014年12月收治的精索靜脈曲張患者中選取僅左側(cè)病變的241例為研究對象，本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及患者家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精索曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；無手術(shù)禁忌征者；與本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全者；出凝血功能障礙者；存在其他影響精子質(zhì)量疾病者；生殖道感染者；術(shù)后復(fù)發(fā)者；有盆腔開放手術(shù)史且存在廣泛粘連者。

116例接受外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療患者為觀察組，年齡19～28歲，平均(22.6±3.2)歲。以125例接受Palomo術(shù)治療患者為對照組，年齡19～30歲，平均(22.1±3.4)歲。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取患側(cè)陰囊上方平陰莖根部小橫切口，長約3.5 cm。顯露并游離、提起精索，挽出睪丸至切口外，結(jié)扎并切斷增粗的睪丸引帶靜脈后原位還納睪丸入陰囊底部?？v行切開精索外筋膜、提睪肌，于精索內(nèi)筋膜外分離精索，并用兩個(gè)橡皮片隔開提睪肌、精索和輸精管及其伴行血管。在徠卡雙人雙目手術(shù)顯微鏡放大8～10倍視野下，縱行切開精索內(nèi)筋膜，仔細(xì)解剖精索內(nèi)血管束，將所有精索內(nèi)靜脈逐根游離，于術(shù)中血管多普勒超聲探頭檢查明確后，分別用5-0絲線兩端結(jié)扎、中間切斷。對于直徑>2 mm的靜脈先結(jié)扎遠(yuǎn)端，切斷血管釋放睪丸側(cè)斷端內(nèi)淤滯血液后再予結(jié)扎。保留所有睪丸動(dòng)脈和較粗淋巴管。雙極電凝仔細(xì)止血。留3～4根靜脈殘端結(jié)扎線尾一一對應(yīng)結(jié)扎，以加強(qiáng)精索。用5-0可吸收合成線間斷縫合精索內(nèi)筋膜。探查提睪肌，將增粗的提睪肌靜脈同法結(jié)扎、切斷。檢查無出血后，撤除橡皮片，用5-0可吸收合成線間斷分層縫合提睪肌和精索外筋膜。還納精索，縫合切口。

對照組行Palomo術(shù)治療，行硬膜外麻醉，在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處取3.5～4.0 cm斜切口，將腹外斜肌腱膜順纖維方向切開，并對腹橫肌、腹內(nèi)斜肌進(jìn)行鈍性分離，切開腹橫筋膜，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，找出精索內(nèi)血管束，游離后于其上下方分別用4號絲線集束結(jié)扎、中間切斷。止血后逐層關(guān)閉切口。

1.3 療效判定 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。分別在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者精液進(jìn)行分析，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]對兩組患者精子質(zhì)量情況進(jìn)行觀察，相關(guān)指標(biāo)包括精子密度、精子正常形態(tài)、精子活力及精子畸形率等，其中畸形率以精子巴氏染色后計(jì)數(shù)結(jié)果為準(zhǔn)。并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及住院情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間同對照組比較，明顯較長，術(shù)后住院時(shí)間同對照組比較，明顯較短，術(shù)中出血量同對照組比較，明顯較少，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間對比

2.2 精子質(zhì)量 兩組患者術(shù)前精液相關(guān)指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后均有明顯改善，但觀察組術(shù)后6個(gè)月精子密度、精子正常形態(tài)率及精子活力同對照組比較，明顯較高，精子畸形率同對照組比較，明顯較低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后精液相關(guān)指標(biāo)對比

與本組術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 安全性 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，同對照組14.40%比較，明顯較低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]

3 討 論

精索靜脈曲張?jiān)谂R床中具有較高發(fā)生率，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一，對患者身心健康及家庭和諧具有較大損害。精索靜脈曲張是因靜脈回流受阻，或者瓣膜功能喪失，造成靜脈返流，從而導(dǎo)致血液淤滯，最終使精索靜脈蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、迂曲、伸長。該癥病因較多，目前學(xué)界普遍認(rèn)為該癥發(fā)生是因左精索內(nèi)靜脈受乙狀結(jié)腸壓迫，左腎靜脈受主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)壓迫，影響左精索靜脈回流，或者左精索靜脈呈直角注入左腎靜脈，增加阻力所致。國內(nèi)外研究表明，精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸生精功能異常并引起精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)主要參數(shù)變化的相關(guān)機(jī)制較為復(fù)雜，同睪丸組織病理學(xué)改變及性激素水平異常有密切關(guān)聯(lián)[3-4]。對于精索靜脈曲張，目前手術(shù)治療是首選方法，通過對精索靜脈進(jìn)行結(jié)扎，從而有效阻止靜脈返流，改善局部血液淤積狀態(tài)，減少一氧化氮過度增加，防止超微結(jié)構(gòu)改變，從而使患者睪丸生長得到改善，提高精子質(zhì)量。

精索靜脈曲張手術(shù)治療方法較多，Palomo術(shù)作為治療精索靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，長期以來在臨床中廣泛運(yùn)用，但曾京華等[5]研究指出，由于該術(shù)式在肉眼下進(jìn)行操作，對于精索動(dòng)脈及周圍細(xì)小淋巴、靜脈較難分辨，往往將精索內(nèi)血管集束結(jié)扎，不利于回流通暢，可引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)由于對精索靜脈返流未能做到徹底阻斷，因此該術(shù)式對于術(shù)后精液質(zhì)量改善有限。外環(huán)下方法能夠?qū)鲀?nèi)靜脈進(jìn)行有效阻斷，同時(shí)可對精索外靜脈、睪丸引帶靜脈等進(jìn)行阻斷，減少復(fù)發(fā)，另一方面，由于該方法阻斷了輸精管曲張靜脈對輸精管壁神經(jīng)的壓迫和刺激，能有效減少陰囊墜脹感，而在術(shù)中對曲張的靜脈進(jìn)行切開放血，可促進(jìn)毒素排出，利于術(shù)后精子質(zhì)量改善。國外研究顯示，在精索靜脈曲張不同手術(shù)治療方法中，顯微外科手術(shù)復(fù)發(fā)率僅為0.8%～4.0%，為最低，同時(shí)并發(fā)癥在所有方法中也最少[6-7]，因此將顯微技術(shù)引入到經(jīng)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中對提高治療效果具有重要意義。劉騁等[8]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)，可對淋巴管及睪丸動(dòng)脈進(jìn)行較好保護(hù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可明顯改善患者術(shù)后精子質(zhì)量。楊春生等[9]認(rèn)為，經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)同開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比較，能夠同時(shí)對精索外靜脈及擴(kuò)張的睪丸引帶靜脈進(jìn)行處理，防止發(fā)生漏扎，從而有效減少復(fù)發(fā)，并且該術(shù)式可對部分較粗的淋巴管進(jìn)行保留，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者精液質(zhì)量。王延柱[10]對兩種術(shù)式進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)在改善精液質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短恢復(fù)時(shí)間方面均明顯優(yōu)于Palomo術(shù)。國內(nèi)外較多研究也對精索靜脈顯微外科結(jié)扎的臨床效果予以了證實(shí)[11-12]。本研究中，觀察組失血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，可能與該處精索位置較淺、不損傷腹壁肌層以及術(shù)者熟練程度、操作經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，這表明對左側(cè)精索靜脈曲張患者采用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療的術(shù)中出血量明顯更小，且可促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。由于外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)對曲張靜脈給予切開放血，并在放血完成后對靜脈結(jié)扎，曲張靜脈內(nèi)的毒素在放血時(shí)大部分被排出，對于術(shù)后精子質(zhì)量提高有重要作用，而且該手術(shù)能夠最大程度改善睪丸生存環(huán)境，可進(jìn)一步保證精子質(zhì)量的提高[13]。采用觀察組患者術(shù)后精子質(zhì)量同對照組比較，明顯較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。由此可見，采用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療的左側(cè)精索靜脈曲張患者的臨床療效顯著優(yōu)于接受經(jīng)腹膜后結(jié)扎精索血管(Palomo)術(shù)治療的患者，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，更易被患者接受。但潘連軍等[15]研究指出，經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)手術(shù)難度較大、耗時(shí)長，取腹股溝環(huán)切口，便于分辨、分離與結(jié)扎精索靜脈，可降低手術(shù)難度，而由于該手術(shù)在國內(nèi)尚處于早期階段，因此更需注意手術(shù)操作規(guī)范性，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)質(zhì)量與安全性。該手術(shù)方法同傳統(tǒng)術(shù)式比較，顯微手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，學(xué)習(xí)曲線較長，也是該技術(shù)推廣面臨的問題。

綜上所述，對于精索靜脈曲張患者，采用經(jīng)外環(huán)下精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)治療，效果顯著，可有效提高患者術(shù)后精子質(zhì)量，縮短恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(編輯 王 瑋)

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《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Effects of outer spermatic vein microanatomy ligation on varicocele patients’ sperm quality

LIU Gang, ZHAO Lu, CHEN Rui, CUI Zhi-gang, LIU Xiao-yong, SONG Xiao-tong, LIU Chun, XIANG Yu, HAN Wen-tao

(Department of Urology, No.306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of outer spermatic vein microanatomy ligation in treating varicocele and its effects on sperm quality. Methods A total of 241 varicocele patients treated in our hospital during Mar. 2012 and Jan. 2015 were divided into 2 groups: the observation group (n=116), who were treated with outer spermatic vein under microanatomy ligation treatment, and control group (n=125), who were treated with retroperitoneal ligation of the spermatic vessels. The paraoperative parameters and sperm quality changes were observed. Results Compared with the control group, the observation group had longer operation time (95.31±9.63vs. 25.12±5.21,P<0.05), shorter postoperative hospital stay (3.19±1.03vs. 7.32±1.87,P<0.05), and less intraoperative blood loss (3.75±1.32vs. 11.49±1.76,P<0.05). As to semen quality, there was no difference between the two groups, and both groups improved after operation, but the observation group had much better semen quality 6 months after operation (P<0.05). The incidence of complications was 5.17% of the observation group, which was much lower than that of the control group (16.8%) (P<0.05). Conclusion Outer spermatic vein microanatomy ligation to treat varicocele has less surgical trauma and quick recovery, and can significantly improve sperm quality. Therefore, it should be widely applied in clinical practice.

varicocele; microsurgery; sperm quality

2015-07-04

2015-08-19

劉剛(1966-)，男(漢族)，碩士，副主任醫(yī)師.E-mail：lgang306@163.com

R699.8

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.012