張燕 彭衛(wèi)平 陳小設(shè)

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一種以過勞、冷刺激、便秘、情緒過激、煙酒過量等為主要致因的心血管疾病[1]。隨著生活壓力的加大及人均生活水平的提高，該疾病在我國的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，且向年輕化方向轉(zhuǎn)變，對患者生命健康安全威脅極大[2]。靜脈溶栓治療是當(dāng)前臨床較常見的AMI治療方法之一，對促進(jìn)心肌再灌注、控制心肌壞死擴展、提高患者預(yù)后質(zhì)量等意義重大[3]。尿激酶作為臨床溶栓常用藥物之一，能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，以催化裂解纖溶酶原成纖溶酶、降解纖維蛋白凝塊而發(fā)揮溶栓作用，對早期梗死療效顯著[4-6]。隨著該治療方案的普及與推廣，越來越多研究者對其挽救瀕死心肌細(xì)胞、再通梗死冠狀動脈、縮小心肌梗死面積、提高患者生存率等療效予以肯定，但仍提出其對于急性ST段心肌梗死溶栓成功率低的弊端[7]。如何有效彌補單一使用尿激酶靜脈溶栓的不足，以延長患者生存期，改善其生存質(zhì)量也成為該領(lǐng)域各研究者探究的熱門話題。本次研究以此為方向，選取142例患者以分析低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療AMI的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2014年5月收治的142例符合溶栓條件的AMI患者為研究對象，按其入院順序分成A、B兩組，每組各71例。其中男82例，女60例；平均年齡（53.8±4.1）歲；發(fā)病至就診時間間隔（158.5±4.3）min；梗死位置：前間壁21例，前壁48例，下壁62例，右室壁8例，其他3例；Killip分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級48例，Ⅲ級36例。將同期入院就診且不符合溶栓條件的80例AMI患者歸入C組，其中男47例，女33例；平均年齡（54.1±3.7）歲；發(fā)病至就診時間間隔（158.1±4.5）min；梗死位置：前間壁16例，前壁22例，下壁38例，右室壁2例，其他2例；Killip分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級24例，Ⅲ級14例。本次受試3組患者均通過實驗室及影像學(xué)檢查，符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②初發(fā)心梗者；③發(fā)病至就診時間不足6 h者；④A、B組符合溶栓條件：癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)，心電圖相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；無顱內(nèi)出血、顱腦外傷、腦卒中或胸腹手術(shù)史；⑤簽署知情同意書[9]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；②相關(guān)治療禁忌證者；③中途退出治療、轉(zhuǎn)用其他治療方案或隨訪期失聯(lián)者；④就診時距發(fā)病6 h以上者；⑤Killip分級Ⅳ級者。

1.3 方法 入院后三組患者均給予臥床靜養(yǎng)、體征監(jiān)測、吸氧、口服硝酸甘油、阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、卡托普利片等常規(guī)治療。A、B兩組則在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓：注射用尿激酶（生產(chǎn)企業(yè)：遼寧天龍藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25萬U，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21023278）150萬U+100 mL生理鹽水稀釋，ivgtt，時間控制在30 min內(nèi)。其中A組溶栓12 h后聯(lián)合低分子肝素治療：低分子肝素注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Vetter Pharma-Fertigung GmbHCo.KG， 規(guī) 格：0.25 mL：1432 IU AXa，批準(zhǔn)文號：H20080449），0.4 mg/次，ih，bid；兩組患者均持續(xù)治療7 d。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 Killip分級標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)[8]，見表1。

表1 Killip分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 再通指征 參考美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會《ST段抬高型急性心肌梗死治療指南（2004年修訂版）》中相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)[10]。（1）直接指征：冠狀動脈造影后依據(jù)TIMI分級，TIMIII-III級表明冠狀動脈再通（再灌注）。（2）間接指征（符合4項中2項或以上，除2、3項聯(lián)合）：①溶栓后2 h導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降超過50%；②溶栓后2~3 h內(nèi)胸痛癥狀基本消失；③溶栓后2~3 h內(nèi)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯消失，或下壁梗死者一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14 h以內(nèi)或CK 16 h以內(nèi)。

1.4.3 胸痛評估 以視覺疼痛評估為依據(jù)，0分：無痛；<3分：輕微疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.4 觀察指標(biāo) 觀察對比三組患者治療前后LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）、LVEDd（左室舒張末期內(nèi)徑）和LVEsd（左心室收縮末期內(nèi)徑）等心臟超聲指標(biāo)及心肌酶（CK-MB）水平、胸痛評分等指標(biāo)變化差異，分析其Killip分級、動脈再通、死亡及再灌注性心律失常發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行分析，計量資料采用（±s），比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后各指標(biāo)變化比較 分析治療后3組左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前明顯提高，左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張期內(nèi)徑、胸痛程度評分及CK-MB水平等指標(biāo)則明顯降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中治療后A組變化幅度最大，其次為B組，C組改善幅度最小，3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 Killip分級與動脈再通情況比較 治療后A、B兩組Killip分級及動脈再通情況均優(yōu)于C組，且A組優(yōu)于B組，3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組死亡率及再灌注性心律失常發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 三組患者各指標(biāo)變化比較（x-±s）

表3 Killip分級和動脈再通情況比較 例（%）

3 討論

本次研究為探討低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療AMI的臨床療效，選取142例患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)予以尿激酶溶栓治療的A、B兩組患者治療后心功能改善效果顯著優(yōu)于僅予以基礎(chǔ)藥物治療的C組患者，其中溶栓后聯(lián)合低分子肝素皮下注射的A組療效最佳，心臟超聲檢查顯示其左室射血分?jǐn)?shù)提升明顯，幾乎為治療前的2倍，患者LVEF水平均達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，梗阻的動脈血管逐漸恢復(fù)供血，心肌缺血、缺氧癥狀明顯改善。B組在接受溶栓治療后，雖效果不及A組理想，但大部分患者動脈血管再通率較高，心功能恢復(fù)效果理想，對其預(yù)后提升有利。

臨床研究證實，急性心梗后在時間窗內(nèi)予以尿激酶緊急溶栓治療，能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，快速疏通梗阻的血管，促進(jìn)心臟血液循環(huán)，起到良好的治療及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生作用，對患者預(yù)后提升有利[11-13]。尿激酶作為酶蛋白類溶血栓藥物，不僅能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，以降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，還可有效提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制血小板聚集，達(dá)到理想的溶栓、消栓作用，具有起效快、藥力持久等優(yōu)勢，在時間窗內(nèi)用藥效果更好[14-15]。相關(guān)研究者也對上述結(jié)論予以認(rèn)同，其還在報告中指出，尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素療效更確切，能利用低分子肝素抑制凝血因子活性、促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用加快溶栓速度，縮短起效時間，盡快改善患者血管梗阻、心肌缺血、缺氧癥狀，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高其預(yù)后質(zhì)量[16-17]。此外，還有研究者在報告中指出，低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa半衰期活性約為普通肝素的8倍，不僅輔助溶栓效果更突出，還能減少治療后再閉塞發(fā)生率，遠(yuǎn)期效果同樣突出[18]。筆者雖未針對兩種肝素對AMI患者臨床應(yīng)用價值展開討論，但也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合低分子肝素后，A組無1例出現(xiàn)再閉塞癥狀，預(yù)后效果明顯優(yōu)于單一溶栓的B組和未溶栓治療的C組，說明低分子肝素確實具有理想的抗凝血效果，既能保持肝素抗血栓作用，又能達(dá)到良好的抗出血效果。除上述結(jié)論外，高玉龍等[19]研究者還在報告中指出，臨床可將心肌梗死溶栓試驗（TIMI）危險評分作為AMI患者危險分層與長期預(yù)后評估的有效工具運用于診療工作中，以隨時監(jiān)測治療效果，提高工作質(zhì)量。筆者未就其應(yīng)用價值展開探討，但認(rèn)為其存在較高的應(yīng)用空間，可將此作為后續(xù)研究課題深入討論。

綜上所述，對急性心肌梗死患者予以低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓方案，療效確切，可有效提高血管再通率，降低不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。

[1]張敏州.急性心肌梗死病證結(jié)合研究現(xiàn)狀及思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：294-297.

[2]王鈺，顧云.急性心肌梗死發(fā)病年輕化的因果分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2008，29（6）：40-41.

[3]畢曉鋒，陳曉輝.急性心肌梗死院前溶栓治療的研究新進(jìn)展[J].四川醫(yī)學(xué)，2006，27（9）：904-905.

[4]王忠明，戴萌，王淑萍，等.急性心肌梗死溶栓藥物的再灌注治療新進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（10）：1669-1670.

[5]王建軍，李志民，方潔，等.急診應(yīng)用瑞替普酶尿激酶對急性心肌梗死溶栓的隨機對照研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：455-457.

[6]周柏華，童巧霞.重組葡激酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（24）：85-86.

[7]付世全，王莉莎，張玉，等.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死86例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（20）：2757-2758.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[9]《中華心血管病雜志》編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案[J].中華心血管病雜志，1996，24（5）：328.

[10]蔣世亮，季曉平，張運.美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)布關(guān)于ST段抬高型急性心肌梗死治療指南（2004年修訂版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（1）：62-64.

[11]王蔚.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（23）：1921-1923.

[12]趙璐.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死45例[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（14）：3444-3445.

[13] Yasar Yildiz S，Kuru P，Toksoy Oner E，et al.Functional stability of plasminogen activator inhibitor-1[J].Scientific World Journal，2014，2014（2014）：258-261.

[14]郭剛，吳先正，蘇立杰，等.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（11）：1407-1408.

[15] Peng H，Wu Z，Liu Y.Low-dose antithrombotic treatment in coronary thrombosis of kawasaki disease[J].Pediatr Cardiol，2015，36（3）：503-504.

[16]謝莉萍.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死臨床效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1254-1255.

[17]丁洪濤，周軍.低分子肝素抗凝治療在急性心肌梗死溶栓中早期應(yīng)用的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（4）：414-416.[18]祁巍.早期應(yīng)用低分子肝素在急性心肌梗死患者溶栓治療中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（1）：74-75.

[19]高玉龍，陶英，李志忠，等.心肌梗死溶栓試驗危險評分對急性心肌梗死患者預(yù)后的評估價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（22）：2599-2602.