陳志堅 宋啟賓 鐘麗

我國是卒中大國，據(jù)2011年北京天壇醫(yī)院王擁軍教授在《stroke》上發(fā)表的最新流行病學結(jié)果顯示，卒中已取代冠心病成為我國死亡和成年人殘疾的首要原因，每年約250萬例新發(fā)卒中，160萬人死于卒中[1]。經(jīng)治療，缺血性腦卒中患者病死病殘率較高，預后較差，社會負擔大，部分存活患者并發(fā)軀體和非軀體功能損害，尤其是神經(jīng)功能損害可能對患者及家屬造成極大的傷害。有研究表明，患者在發(fā)病4.5h內(nèi)予以溶栓治療可明顯改善預后[2]。但極少患者適合該治療時間窗，隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，同時為了擴大溶栓治療時間窗，臨床逐步采用在CT灌注指導下對超過時間窗的患者進行動脈溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2005年12月-2013年12月收治的發(fā)病時間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者40例的臨床資料。入選標準：符合1995年全國第4次腦血管病學術(shù)會議缺血性腦卒中診斷標準，且經(jīng)CT、MRI和臨床癥狀確診者[3]；發(fā)病時間在24 h內(nèi)者；治療時間>6 h，且經(jīng)CT灌注檢查存在灌注不匹配區(qū)，而腦血流量（CBF）/腦血容量不匹配區(qū)（CBV）>20%者；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分標準（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分≥10分者；排除嚴重心肝腎肺并發(fā)癥者；排除凝血功能障礙、全身活動性出血者；排除不接受溶栓治療者。其中男29例，女11例，年齡38~79歲，平均（56.9±5.2）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例（32.5%），冠心病11例（27.5%），高脂血癥8例（20.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管閉塞部位：大腦中動脈27例（67.5%），頸內(nèi)動脈13例（32.5%）；平均溶栓治療時間（4.1±1.1）h。入選同期發(fā)病時間≤6 h的40患者進行對比，對照組男27例，女13例，年齡40~78歲，平均（56.3±5.0）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓15例（37.5%），冠心病10例（25.0%），高脂血癥10例（25.0%），糖尿病5例（12.5%）；血管閉塞部位：大腦中動脈27例（67.5%），頸內(nèi)動脈10例（25.0%），大腦前動脈3例（7.5%）；平均溶栓治療時間（7.8±3.6）h。兩組患者除溶栓治療窗外，其他方面特征如性別、年齡、病情等基線特征均大體一致。

1.2 方法 所有患者均在CT灌注指導下給予動脈溶栓治療。評價兩組治療有效率，血管再通良好率，顱內(nèi)出血率及90 d內(nèi)死亡率?；颊呷朐簳r候均進行NIHSS評分，使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的64排螺旋CT進行頭顱平掃，設(shè)置參數(shù)：電流300 mA，電壓120 kV，層距及層厚均為10 mm。平掃后再行CT灌注成像檢查，使用Medrad注射器團注非離子型造影劑（德國 優(yōu)維顯370 mg/mL），注射速率5 mL/s，注射40 mL后進行動態(tài)掃面。設(shè)置參數(shù)：電流300 mA，電壓80 kV，層厚5 mm，掃描矩陣512×512，范圍4 cm，延遲時間4 s，50 s連續(xù)掃描，速度為1 r/s。將所得CT圖像使用Perfusion3軟件進行處理分析。CTP中發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶后立即行溶栓治療。使用重組組織型纖溶酶原激活劑進行溶栓，溶栓后給予抗凝、抗血小板以及營養(yǎng)神經(jīng)、護腦藥物治療。

1.3 判斷和評估標準 治療效果評價采用以下標準：基本痊愈：NIHSS評分減少90%以上，病殘程度0級；顯效：NIHSS評分減少46%~89%，病殘程度1~3級；有效：NIHSS評分減少18%~45%；無效：NIHSS評分減少或增加18%以下；基本痊愈、顯效和有效患者的百分比為有效率[4]。NIHSS評分評價神經(jīng)功能，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視，分數(shù)越低越好[5]。血管再通良好：采用急性心肌梗死溶栓灌注分級標準進行評價，0~1級為血管再通不良，2~3級為血管再通良好[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為77.5%（31/40），對照組為87.5%（35/40），差異不具有統(tǒng)計學意義（ 字2=1.39，P>0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組神經(jīng)功能恢復情況比較 觀察組和對照組治療前NIHSS評分分別為（12.6±3.7）分、（12.3±3.9）分，治療后分別為（7.1±2.4）分、（7.7±2.5）分，兩組治療前比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后均顯著提高，但同期相比差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者其他指標比較 兩組血管再通良好率、顱內(nèi)出血率及死亡率比較差異均不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者其他指標比較 例（%）

3 討論

缺血性腦卒中是我國常見血管病，病死病殘率高，如果不能及時阻止其進程，會嚴重影響患者的健康，包括軀體和非軀體的功能損害。軀體損傷如偏癱、殘疾等，非軀體損傷如認知功能和神經(jīng)性損害。由于神經(jīng)功能損傷嚴重，認知損害的發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)，很有可能進展為癡呆或再發(fā)卒中等。缺血性腦卒中患者系腦部動脈系統(tǒng)中形成動脈粥樣硬化和血栓，導致動脈管腔狹窄甚至閉塞，以致動脈供血區(qū)局部腦組織壞死[7-9]。臨床上表現(xiàn)為講話不清、偏身麻木和偏癱等突發(fā)性局源性神經(jīng)功能缺損癥狀。不僅給患者帶來了嚴重的生理和心理的損傷，也給患者家庭帶來了沉重的負擔。如何治療缺血性腦卒中一直是人們研究的重點問題。目前臨床上常使用溶栓作為缺血性腦卒中的治療方案之一，其可使血管再通，達到缺血組織再灌注血流的效果，挽救缺血腦組織，是缺血性腦卒中有效的治療方法。急性缺血性腦卒中患者進行血管再通治療的目的是恢復血流以挽救處于可逆性損傷狀態(tài)的腦神經(jīng)元，從而降低神經(jīng)功能損害，降低病死病殘率。但以往由于技術(shù)的弊端，治療時間窗較短，在有限的時間內(nèi)才能達到最大的治療效果，是導致溶栓成敗的關(guān)鍵因素之一。而多數(shù)患者無法適合溶栓治療時間窗，因此，擴大溶栓治療時間窗，使更多缺血性腦卒中患者適合動脈溶栓勢在必行。

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，溶栓藥物、裝置及血管內(nèi)治療技術(shù)的進步，目前，溶栓治療時間窗已進一步擴大，但并非所有在溶栓治療時間窗內(nèi)的患者都能從該治療中獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈閉塞6 h內(nèi)行動脈溶栓治療安全有效[10]。還有研究表明，對發(fā)病>6 h患者經(jīng)謹慎選擇后行動脈溶栓治療安全有效[11]。據(jù)報道，對于影像學顯示不匹配區(qū)的患者延遲溶栓治療盡管能夠增加血管再通率，但不確定其是否可改善臨床預后[12-13]。且延遲溶栓治療會造成顱內(nèi)出血率升高和死亡率增加。因此，本研究回顧性分析發(fā)病時間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者的臨床資料，并與發(fā)病時間≤6 h的患者進行對比，觀察其溶栓治療效果。

本研究納入患者條件嚴格。一般來講，處于缺血半暗帶狀態(tài)下的腦組織會伴隨發(fā)病時間的推移而逐漸減少，但部分患者發(fā)病24 h后仍存在大量半暗帶組織。故通過影像學資料確定超過時間窗的患者的半暗帶組織尤為重要。盡管MRI灌注成像可有效評估半暗帶組織，但CT灌注成像也可有效評估半暗帶組織，且更容易獲得[14-16]。較大的灌注不匹配區(qū)及較小的梗死核心區(qū)表明患者存在半暗帶組織，那些存在較大梗死核心區(qū)且無灌注不匹配區(qū)的患者一旦經(jīng)溶栓治療則無效且增加顱內(nèi)出血風險。故本研究將CBF/CBV不匹配區(qū)>20%作為判斷缺血半暗帶范圍的依據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率、治療后NIHSS評分與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。NIHSS評分和缺血性腦卒中患者的預后關(guān)系密切，本研究通過CT灌注成像充分評估了患者的缺血情況，再予以溶栓治療，盡管超出溶栓治療時間窗，但溶栓效果仍較好，有效改善患者神經(jīng)缺損情況，提高預后。此外，在國外Barbagelata等[17]的研究中還發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)缺血性腦卒中患者在CT灌注成像的指導下嚴格進行溶栓治療，預后均較好，與出血后治療的時間無太大關(guān)聯(lián)。本文中觀察組血管再通良好率、顱內(nèi)出血率及90 d內(nèi)死亡率與對照組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。提示對于發(fā)病時間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者來說，只要嚴格通過CT灌注指導篩選合適的溶栓治療對象，有助于提高預后。這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。

綜上所述，在CT灌注指導下對發(fā)病時間>6 h的前循環(huán)缺血性腦卒中患者進行動脈溶栓治療安全有效。

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