朱虹 翁秀英 錢吉康

近年來，重癥監(jiān)護病房（ICU）患者發(fā)生醫(yī)院感染類型仍然以呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia，VAP）最常見[1-2]。有較多研究報道，VAP的發(fā)生會延長患者機械通氣的留置時間和住院時間，增加其死亡率和醫(yī)療費用醫(yī)院感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，而且直接影響患者的轉歸[3]。本院ICU醫(yī)院感染病例主要為呼吸系統(tǒng)感染為主，其中呼吸機相關性肺炎較多，且高于同級醫(yī)院水平，故本次采用集束化干預措施研究本院ICU機械通氣患者對呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對二級甲等綜合醫(yī)院有12張病床的綜合重癥監(jiān)護病房的患者進行監(jiān)測。依據(jù)《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南2013）》、《醫(yī)院感染診斷標準》2012年1月-2013年12月進行機械通氣≥48 h的91例患者，其中男48例，女43例，平均年齡48歲；發(fā)生呼吸機相關肺炎（VAP）33例，無因VAP死亡病例。以2012年1-12月為對照組，2013年1-12月為實驗組，采用集束化現(xiàn)場干預。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 實施方法 （1）院感科參考《醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（參考版）》，設計呼吸機相關性肺炎預防與控制執(zhí)行調查表，集束化干預措施主要包括對口腔護理、抬高床頭、聲門下吸引、吸痰操作、吸痰前后醫(yī)務人員手衛(wèi)生、呼吸機管路更換消毒、評估拔管的及時性等。（2）采用前瞻性調查方法，醫(yī)院感染控制專職人員每周3~4次（隔天）現(xiàn)場調查及指導和每周一次病情評分，對發(fā)生呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染病例及時登記。（3）根據(jù)病情分類標準和分值調整感染率，以排除監(jiān)測誤差，分析干預前后的VAP的發(fā)病率變化影響。

1.3 判斷依據(jù) 確定患者使用呼吸機48 h以上或停止使用呼吸機48 h以內出現(xiàn)肺部感染癥狀。依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》中肺部感染診斷標準，確定發(fā)生肺部感染。并需排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。

1.4 執(zhí)行情況判斷標準 按照干預措施執(zhí)行合格為到位，未執(zhí)行或未按照要求執(zhí)行為不到位。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較使用 字2檢驗，比較現(xiàn)場干預前后預防措施執(zhí)行合格率與VAP發(fā)生率的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施集束化干預措施的有效性 依照執(zhí)行標準，對執(zhí)行的各項措施進行判斷，嚴格按照標準執(zhí)行的判斷為到位，未執(zhí)行或未按要求執(zhí)行判斷為未到位。見表2。

表2 呼吸機集束化策略措施依從性

2.2 呼吸機相關性肺炎發(fā)生率 2012年呼吸機相關肺炎發(fā)生率為47.92%，2013年降至23.26%，效果明顯，可判斷措施執(zhí)行有效。見圖1。

圖1 2012-2013年ICU VAP發(fā)生率

3 討論

3.1 集束化策略干預VAP的的主要內容 集束化策略（Bundle）是指集合一系列最佳實踐和循證依據(jù)的措施來提高醫(yī)療質量及改善患者預后，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地實施[4]。有文獻報道，VAP的發(fā)生率為30%~76%，它導致機械通氣時間延長、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加[5-7]。國內外研究均表明，采用多種措施組合的集束化干預措施能夠顯著降低VAP發(fā)生率，減少患者ICU入住天數(shù)[8-9]，而干預措施的執(zhí)行情況則是其根本保證。集束化干預措施的目的在于控制并預防VAP的發(fā)生，降低危重患者病死率，但不能盲目追求零感染，而從研究設計開始、VAP診斷標準、對象選擇等進行人為主觀修改，違背其初始目的[10]。

本次研究主要對比2012年與2013年實施集束化策略前后對綜合ICU內VAP的發(fā)生率影響。主要措施包括床頭抬高30~45°、口腔護理、每日拔管實驗評估、預防消化性潰瘍、聲門下吸引、呼吸機管理的清潔消毒、落實手衛(wèi)生。

有文獻報道，VAP發(fā)生率在30%~75%，發(fā)展中國家每千床日數(shù)10.0‰~41.7‰。本院發(fā)生率為36.26%，每千床日數(shù)發(fā)生率29.15‰，與其他文獻結果37.50‰相當[11]。研究對象的選擇上，本次研究對象大部分為成人ICU患者，平均年齡為47.21歲，因其基礎疾病嚴重程度、自身防御功能及廣譜抗生素的應用均可導致VAP發(fā)生率增高。

3.2 各干預措施執(zhí)行情況探討 床頭抬高是已被證實為預防呼吸機相關肺炎簡單有效的措施，半臥位能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內營養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生[5-6]。實際工作中有執(zhí)行不到位的情況，原因主要有：（1）護士執(zhí)行過程中對抬高角度把握不準，認為已達到標準角度，但實際大多低于30°；（2）患者半臥位易導致身體下滑，增加骶尾部與病床的壓力與摩擦力，增加患者發(fā)生壓瘡的危險；（3）床頭抬高患者舒適度降低不利于休息睡眠，意識清醒患者有主動要求降低床頭角度；（4）有醫(yī)生認為抬高床頭對頭部血壓有影響。

醋酸氯己定沖洗口腔已被證實能顯著降低VAP發(fā)生率[12]，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發(fā)生極其重要的一項措施。使用含0.12%葡萄糖醋酸氯己定與0.05%甲硝唑的“復方氯己定含漱液”進行口腔清潔。清潔次數(shù)由每日2次（8∶00，14∶00）增加到每日4次（8∶00，12∶00，16∶00，20∶00）。究其原因主要有：（1）ICU管理者與護理人員對口腔護理重視程度不夠；（2）護理費用方面的問題；（3）口腔抑菌劑產(chǎn)品的選擇；（4）部分需進行的時間與交接班時間段沖突。

每日拔管實驗評估操作較簡單，執(zhí)行情況較好，本院無持續(xù)聲門下吸引器，僅進行吸痰操作。目前大部分呼吸機外管路均為一次性使用，相比較以前使用后送消毒供應中心清洗滅菌對VAP的防控更為有效。手衛(wèi)生的執(zhí)行對醫(yī)院感染的防控有極大的影響[13-15]，而作為醫(yī)院感染防控措施重點的手衛(wèi)生的落實對于VAP發(fā)生防控仍有較大的意義，特別應注意科室工人對手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。

3.3 其他可能出現(xiàn)誤差的情況 調查中發(fā)現(xiàn)對VAP發(fā)生率有較大影響的因素是醫(yī)生對VAP診斷標準的判斷，臨床醫(yī)生對部分患者已發(fā)生的院內肺炎（HAP）與因使用呼吸機而導致的VAP的判斷存在分歧，對數(shù)據(jù)的收集與分析有較大影響。同時研究發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生與季節(jié)變化有一定關系，秋冬季溫差大、氣候干燥、空氣質量下降等原因導致呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)，呼吸機使用率增加5%~11%，呼吸機使用患者中高齡患者比例增加，同樣可能會增加VAP發(fā)生概率。預防消化性潰瘍主要由醫(yī)生根據(jù)患者病情進行判斷，無法確定其必要性，且目前尚無確切研究表明單獨采取該項措施其對降低VAP有效果[16]。

通過現(xiàn)場調查干預指導，對存在的問題及時查找原因，找出有針對性改進方案，是提高執(zhí)行呼吸機相關性肺炎措施的關鍵。通過反復培訓，強化感控意識，規(guī)范行為習慣，準確掌握診斷標準，主動干預，是可以達到降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的。

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