楊雪

擴(kuò)張型心肌病是一種原因不明的以單或雙側(cè)心室擴(kuò)大、心室收縮力減退的心臟病變，一旦發(fā)展至失代償階段，心臟功能會(huì)顯著惡化，產(chǎn)生頑固性心衰[1]。擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰治療比較棘手，死亡率較高，容易發(fā)生猝死，已成為心內(nèi)科死亡的主要原因之一。頑固性心衰會(huì)增加臨床癥狀的嚴(yán)重程度，給患者帶來(lái)極大的痛苦，因此如何改善臨床癥狀，增加心臟功能是臨床要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。常規(guī)的治療方法采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等，效果有限。米力農(nóng)為新一代強(qiáng)心藥物，大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生負(fù)性作用，使臨床應(yīng)用存在一些爭(zhēng)議[2]。為了觀察小劑量米力農(nóng)的療效及安全性，本研究采用短期小劑量米力農(nóng)治療擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰，取得了良好的臨床療效，不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月-2015年1月在重癥醫(yī)學(xué)科治療的50例擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰患者隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組25例，男14例，女11例，年齡34~78歲，平均（61.5±3.6）歲，病程1~3年；對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡32~79歲，平均（60.7±3.4）歲，病程1~5年；所有患者均符合WHO/ISFC關(guān)于擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心腔擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱；排除嚴(yán)重肝腎疾病、肺部感染、肥厚型梗阻性心肌疾病、嚴(yán)重心律失常、精神異常、收縮壓<80 mm Hg及腫瘤患者；比較兩組患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、心電圖等無(wú)明顯差別，可進(jìn)行分析研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）按NYHA心功能分級(jí)為Ⅵ級(jí)，并符合頑固性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)；（2）積極糾正心衰誘因如肺部感染、水納潴留等，癥狀無(wú)明顯改善；（3）吸氧治療后無(wú)明顯治療效果或癥狀加重；（4）已使用常規(guī)藥物治療者[4]。

1.3 方法 所有患者均采用常規(guī)抗心衰治療方法，患者絕對(duì)臥床休息，給予吸氧，采用血管擴(kuò)張劑ACEI類藥物、利尿劑、多巴酚丁胺6~15 μg/（kg·min）微泵持續(xù)注射，心功能改善后加用β受體阻滯劑，酌情用或不用洋地黃。觀察組在此基礎(chǔ)上加用短期小劑量米力農(nóng)治療，將乳酸米力農(nóng)注射液（南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133048）5 mg加入生理鹽水40 mL中持續(xù)微泵注射6 h，1次/d[5]。用藥過(guò)程中注意心電監(jiān)護(hù)，對(duì)于合并惡性室性心律失常者，給予胺碘酮，對(duì)心功能影響較小，盡量減少猝死的發(fā)生率。連續(xù)使用10 d后評(píng)價(jià)療效。治療期間觀察患者癥狀、體征、心電圖、肝腎功能、血電解質(zhì)、血尿常規(guī)等指標(biāo)變化，一旦發(fā)生異常情況立即停止治療給予相應(yīng)處理。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按NYHA分級(jí)改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀及體征明顯改善，心功能提高Ⅱ級(jí)以上；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，心功能提高Ⅰ級(jí)以上；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，心功能無(wú)改善甚至惡化[6]。

1.5 觀察指標(biāo) （1）心功能測(cè)定：治療10 d后采用超聲心動(dòng)圖檢查兩組患者的心臟搏出量情況，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）、心臟指數(shù)（CI）及心率（HR），評(píng)價(jià)心功能改善情況，以LVEF及SV評(píng)價(jià)左室收縮功能；（2）不良反應(yīng)：觀察兩組患者有無(wú)心率失常、早搏、心室顫動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，特別是血壓的變化和心率失常，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有臨床資料使用SPSS 17.0計(jì)算機(jī)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料屬正態(tài)分布的采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取 字2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療有效率為92%，顯著高于對(duì)照組的76%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療后心功能比較 觀察組LVEF、SV、CI及HR均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后心功能比較（x-±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床將頑固性心衰的心功能定義為NYHA分級(jí)為3~4級(jí)，其病理特點(diǎn)表現(xiàn)為心臟泵血功能顯著下降，使全身供血明顯不足，激活了體內(nèi)的交感-兒茶酚胺系統(tǒng)，茶酚胺濃度急劇增加，心率加快[7]。但是由于兒茶酚胺血濃度增加，使心肌細(xì)胞上的腎上腺素能受體數(shù)目減少，反而導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度興奮，體內(nèi)水、鈉嚴(yán)重潴留，電解質(zhì)紊亂，顯著加重心臟前負(fù)荷，使心臟功能更加惡化[8]。故擴(kuò)張型心肌病極易發(fā)展為頑固性心衰，給臨床的治療及預(yù)后都帶來(lái)不利影響。

本病患者多處于心臟衰竭的終末期，治療難度大，預(yù)后多不佳。其治療的目的在于延緩心衰的進(jìn)程，盡快改善心衰癥狀，提高預(yù)后，降低再入院率和猝死率。常規(guī)使用的洋地黃類強(qiáng)心劑臨床耐受性較差，且容易發(fā)生中毒反應(yīng)，臨床使用較為謹(jǐn)慎。β1-受體興奮劑多巴酚丁胺能直接激動(dòng)心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，同時(shí)可降低外周血管阻力，降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用。但長(zhǎng)期使用此藥易造成心肌β受體下調(diào)，使療效受到影響，而且能興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，易誘發(fā)異位心律失?；蚴乖械男穆墒С３潭燃又豙9]。

米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，為正性肌力藥，可選擇性地抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ，增加細(xì)胞內(nèi)的CAMP含量；調(diào)節(jié)和改變細(xì)胞內(nèi)外鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加并達(dá)到新的穩(wěn)定水平，提高鈣離子的內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，心排血量增加，兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。尤其適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。在心臟β受體下調(diào)和對(duì)β受體興奮劑敏感性降低時(shí)仍然有效，小劑量緩慢靜脈注射對(duì)誘發(fā)心律失常有顯著降低作用，推薦負(fù)荷劑量低于50 μg/kg，除偶發(fā)室性早搏外，未發(fā)現(xiàn)明顯惡性心律失常證據(jù)，證明臨床應(yīng)用安全性較高[10]。本研究采用的是微泵注入方式，可調(diào)節(jié)滴速，使劑量可控，作用力持久，耐受性更佳，對(duì)于藥效的發(fā)揮效果更好，避免了靜脈滴注的藥量釋放不均勻。臨床研究顯示，常規(guī)或大劑量應(yīng)用米力農(nóng)時(shí)，對(duì)降低患者的猝死率及再入院率療效較差，甚至有負(fù)性作用，因此臨床應(yīng)限制常規(guī)或大劑量米力農(nóng)的應(yīng)用。且長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)對(duì)改善心臟運(yùn)動(dòng)耐量效果不佳，會(huì)增加病死率，故臨床以小劑量短期應(yīng)用療效最佳。

劉瑩等[11]研究顯示，治療組心功能改善總有效率為89.7%，對(duì)照組為65.5%；治療組SV、CO、LVEF治療后明顯較對(duì)照組改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；認(rèn)為微量泵恒速短期泵入小劑量米力農(nóng)改善心功能近期療效滿意。胡武明等[12]研究顯示，小劑量組與常規(guī)組的治療有效率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前后SV、CO、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而BNP明顯下降，6 min步行距離明顯延長(zhǎng)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小劑量組發(fā)生室性心律失常、低血壓則明顯少于常規(guī)劑量組；認(rèn)為小劑量米力農(nóng)注射液微量泵維持治療CHF急性加重期效果較好，且較常規(guī)劑量治療時(shí)不良反應(yīng)更少。金美娟等[13]研究顯示，小劑量組較常規(guī)治療組及大劑量組治療有效率高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但小劑量組的心律失常發(fā)生數(shù)明顯減少，無(wú)其他明顯毒副作用；認(rèn)為較少米力農(nóng)的使用劑量并不會(huì)降低頑固性心力衰竭的治療效果，短期使用可增加安全性，減少惡性心律失常的發(fā)生。袁鵬等[14]研究顯示，米力農(nóng)對(duì)收縮壓和舒張壓影響，比較差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但減慢輸液速度后血壓回升，患者無(wú)癥狀，無(wú)影響治療；米力農(nóng)組合氨力農(nóng)組均出現(xiàn)1例嚴(yán)重心律失常，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；米力農(nóng)組室性早搏較多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均對(duì)血小板數(shù)量無(wú)明顯影響；認(rèn)為米力農(nóng)治療嚴(yán)重心力衰竭時(shí)只要注意用藥時(shí)間及滴注速度，同時(shí)密切注意血壓及心律變化，其安全性值得信賴。章琦等[15]研究顯示，米力農(nóng)與美托洛爾聯(lián)合治療與常規(guī)治療組相比，在6 min步行試驗(yàn)距離、心率、LVEF、LVd及每搏輸出量上有明顯改善（P<0.05）；且米力農(nóng)與美托洛爾聯(lián)合治療的預(yù)后指標(biāo)（再入院率及猝死率）均小于常規(guī)治療組（P<0.05）；認(rèn)為米力農(nóng)與美托洛爾治療難治性心衰是有效可行的，但對(duì)于患者的長(zhǎng)期預(yù)后特別是對(duì)猝死率的影響還需要大規(guī)模臨床研究來(lái)證實(shí)。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組治療有效率為92%，顯著高于對(duì)照組的76%；觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）及心臟指數(shù)（CI）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未發(fā)生惡性心率失常，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分證明短期小劑量米力農(nóng)的應(yīng)用可增強(qiáng)心臟功能，擴(kuò)張心血管，增強(qiáng)心肌耐缺氧能力，對(duì)長(zhǎng)期改善心臟功能有積極的意義。且小劑量應(yīng)用不會(huì)增加不良反應(yīng)，能明顯減少惡性心律失常的發(fā)生率，僅有少量輕微不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生一例猝死或病死病例，保證了臨床治療的安全性。

綜上所述，短期小劑量米力農(nóng)治療擴(kuò)張型心肌病頑固性心衰療效確切，特別是近期療效顯著，安全性高，對(duì)減少猝死率及再入院率效果良好，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間有效，尚需更大量樣本及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)補(bǔ)充論證。

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