伍世全 譚彩虹 董玉華

心房震顫屬于持續(xù)性的心率失常，占心率失常患者的30%，為了避免心房震顫患者出現(xiàn)栓塞，通常采用口服華法林的方式抑制血栓產生[1]。華法林為唯一口服抗凝血藥，是長期抗凝血患者的主要選擇。我國華法林用藥比例較低，住院人數低于10%，考慮可能和其治療窗窄、藥理作用復雜、影響因素多等特點有關，因此，采取正確、有效的藥學監(jiān)護對患者的治療尤為重要。對此，本文選取2013年6月-2014年6月在本院心血管中心出院帶藥使用華法林患者60例，采取藥師干預模式，并與無藥師干預的對比，主要結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究患者均于2013年6月-2014年6月在廣東省高要市人民醫(yī)院接受治療，60例患者均為心血管中心出院帶藥患者，其中男33例，女27例，年齡39~78歲，平均（59.21±8.14）歲，按出院順序將上述患者隨機分為觀察組與對照組，每組各30例，均符合房顫診斷標準。以上患者均無心理、精神疾病史，近期未接受精神類藥物，自愿參加本研究。同時年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：對照組建立患者資料檔案，不采取干預措施，進行量表測評。觀察組：建立患者檔案，資料內容包括基本情況以及聯(lián)系方式，將患者分類管理：（1）干預小組人員構成：由醫(yī)師和藥師為主要的人員結構，具體包括副主任藥師1名、藥師4名、醫(yī)師2名、護師1名。小組成員需全部接受系統(tǒng)培訓，培訓內容圍繞干預方式以及量表測算方式，進行演練。（2）制定干預計劃：結合患者實際情況制定干預計劃，包括個性化用藥指導、用藥咨詢、用藥副作用監(jiān)測等。（3）執(zhí)行干預計劃：干預可分為院內干預和家庭干預兩種類型，隨診患者在西藥房取藥時進行干預，行動不便的患者由藥師小組成員上門做干預指導。第1次干預時應向患者發(fā)放手冊，后在出院1周、1個月、2個月3個時間段，利用患者返回醫(yī)院門診的機會進行30 min的干預，一共3次。（4）對患者及其家屬的健康教育：干預的基礎是良好的醫(yī)患關系，干預小組需要向患者講述房顫的相關知識，并利用電話隨訪的形式掌握患者出院后動態(tài)，讓患者了解華法林的主要作用以及不良反應，避免患者對服藥出現(xiàn)恐懼等不良心理狀態(tài)。應讓患者及其家屬了解到房顫是引發(fā)栓塞以及血栓的重要因素，對患者預后有重要影響，而堅持服藥的主要目的就是使血液凝固力下降，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，因此有必要堅持抗凝治療，從而避免血栓形成對患者帶來更大的危害。（5）服藥時間干預：服藥時間為晚上8點左右比較適宜，其原因在于患者去醫(yī)院檢查INR的時間通常為上午，而當檢驗結果出來后基本到中午，但是如果檢測結果異常，那么還需要與醫(yī)師進行協(xié)商，最后對劑量調整達成共識的時候基本接近傍晚，因此如果患者早晨或者中午已經服藥，那么再進行調整需要等到次日，產生不必要的麻煩。當患者養(yǎng)成夜晚服藥的習慣后，漏服的幾率顯著下降，同時夜晚患者體內的血液流速緩慢，當藥效充分發(fā)揮時也具有較高的安全性。（6）飲食指導：除以上方面外，還應對患者飲食做出指導，并矯正不良的生活作息，在服用華法林期間應該避免攝入維生素K，避免對華法林的抗凝療效造成影響，例如動物肝臟、菠菜、奶制品等，防止長期單一使用高含維生素K的食物。同時避免過度飲酒使得肝受損，同時飲酒還會導致華法林INR值上升，而吸煙同樣對藥物抗凝效果有一定影響，根據患者體質差異可出現(xiàn)升高或下降。為了避免藥效波動帶來不良影響，因此在服藥期間應該禁煙禁酒。（7）定期監(jiān)測INR：出院后的30 d內，檢查7 d/次。而當指標處于合理范圍時，可延長檢查時間為30 d/次。每次完成檢查后，醫(yī)師應該對結果詳細記錄，對抗凝效果做出客觀真實的評價。另外制作提醒系統(tǒng)表格，主要通過電話以及隨訪兩種形式與患者聯(lián)系。（8）不良反應監(jiān)測：應注意觀察華法林使用者體征，對出血等常見不良反應進行預防，當INR值由2.0~2.9增高至3.0~0.4，出血發(fā)生率則上升1倍，而值上升至4.5~6.9時，出血風險上升4倍。7.0以上時，出血概率提高5倍，當INR低于3.0時出血常和尿道、胃腸損傷有關損傷，此時需要加強監(jiān)控以對藥物用量做出準確判斷。（9）臨床藥師需與患者面對面交流，對藥物相互關系、病理狀態(tài)等知識進行講解，患者出院后應告誡其不可擅自亂用藥或停藥，有出血傾向應及時到醫(yī)院就診，1次/月電話隨訪，確保患者達到有效的抗凝強度，降低不良反應。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組用藥依從性，于患者出院1年后對患者進行回訪調查，依從性調查分為完全做到、基本做到、偶爾做到以及完全做不到四個標準。完全做到：指患者1年內均按時、按量服用華法林，未做到次數不超過5次，同時每月進行INR監(jiān)測；基本做到：為不按時、按量服用華法林的次數為6~15次，INR未按要求測定5~10次；偶爾做到：為不按時、按量服用華法林的次數為16~30次，INR漏測次數11~20次；剩下患者為完全做不到?？傄缽男?完全做到+基本做到。（2）對比兩組患者療效，主要內容包括腦血栓、外周動脈血栓、附壁血栓出現(xiàn)率以及出血率。（3）采用自擬生存質量評分表，包括精神狀態(tài)、睡眠質量、心理狀況以及勞動能力四個指標，每一指標對應5分，對比兩組患者出院時與1年后的評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述各項數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料率采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥依從性比較 本次研究中觀察組的總依從性為86.67%，明顯高于對照組的63.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組血栓出現(xiàn)率以及總出血率分別為0、6.67%，明顯低于對照組的13.33%和26.67%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腦血栓、外周動脈血栓、附壁血栓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組患者用藥依從性比較 例（%）

表2 兩組患者用藥療效比較 例（%）

2.3 兩組患者治療后生活質量比較 研究顯示兩組出院時各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組出院1年后各項評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者生存治療評分比較（x-±s） 分

3 討論

華法林屬于雙香豆素類藥物，主要用于避免血栓的形成和發(fā)展，利用凝血酶原時間以及國際標準化比率可以對其抗凝能力做出評價[2-3]。肝臟細胞色素P450系統(tǒng)可對藥物成分進行代謝，代謝產物無抗凝功能。而受到患者個體差異的影響，華法林的使用劑量也不盡相同，包括聯(lián)合用藥種類、患者年齡等因素都會對藥效產生不同程度的影響[4-5]。臨床在使用華法林時常常與其他藥物聯(lián)合使用，而藥性之間的相互作用比較復雜，包括藥物本身抗凝作用提高或下降，嚴重時還可能直接導致大出血，因此臨床藥師的有效干預是增強患者用藥依從性，提高藥物療效以及生活質量的關鍵[6-8]。

在國外發(fā)達國家當中，出院后需繼續(xù)接受華法林治療的患者通過專門的抗凝治療中心就可以完成對INR的監(jiān)測，并可根據自身變化對劑量進行靈活的調整，但是我國在這一方面還處于起步階段，并未建立針對出院患者的抗凝指導中心，同時定期隨訪制度不完善[9-11]。大多患者都是返回當地醫(yī)院完成INR監(jiān)測以及劑量調整，另外本次研究的藥師干預模式在我市的發(fā)展也尚未完全成熟，尤其是臨床藥師一對一上門為患者服務更是少之又少，本院的臨床藥師經驗豐富，在藥學服務過程中嚴格落實臨床實踐，這一突破填補了本市這一方面的研究空白。

另外華法林的藥理特征包括起效慢，持續(xù)時間長，容易受飲食和其他藥物影響，并需不斷的對INR值進行監(jiān)測[12-13]。以上藥性也決定華法林在使用過程中必須嚴密監(jiān)控，避免出現(xiàn)用藥風險，并將防栓抗凝強度控制在合理范圍內，避免出血。本次研究主要強調臨床藥師在華法林用藥方面的重要性，藥師應進行藥學查房，與護士、醫(yī)師、醫(yī)院管理部門聯(lián)合制定本院抗凝管理的規(guī)范標準，在對患者的用藥指導中，采取集中教育和個別教育的方式提高患者依從性，對出院患者進行定期隨訪，并設立專門的抗凝門診，對患者進行全程的用藥監(jiān)護，提高患者用藥的依從性及規(guī)范性。這對完善患者基礎知識有重要作用，同時明確了藥師的職責定位，使醫(yī)師與藥師的合作方式不斷成熟。臨床藥師干預模式能夠直觀的了解患者抗凝用藥的情況，為后一階段的用藥提供可靠依據，同時降低了患者的治療成本，緩解了患者本身以及其家屬的經濟與精神負擔[14-15]。醫(yī)師與臨床藥師工作的有機結合深化了藥師的轉型，形成了一個相對完善的抗凝管理系統(tǒng)。從本次研究中可以看出，觀察組的用藥依從性得到了顯著的提高，為成功抗凝奠定了堅實的基礎。最后藥物干預服務的成熟可促進定期隨訪制度的不斷完善，提高醫(yī)院的社會影響力，可使醫(yī)院的社會效益最大化。

[1]方曙靜，林征，孫國珍，等.射頻消融心房顫動患者華法林抗凝依從性及其影響因素的調查分析[J].中華護理雜志，2011，46（2）：161-163.

[2]陳妍，孟康，張金榮，等.持續(xù)華法林治療對起搏器植入術后囊袋血腫的影響[J].中國醫(yī)藥，2013，8（10）：1367-1369.

[3]郭亞男.心臟機械瓣膜置換術后患者早期抗凝治療的依從性及其影響因素分析[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[4]屈清榮，郭亞男，喬晨暉，等.心臟機械瓣膜置換術后患者院外早期抗凝監(jiān)測的依從性及其影響因素[J].解放軍護理雜志，2013，30（20）：13-16.

[5]方曙靜，林征，孫國珍，等.非瓣膜病性心房顫動患者華法林抗凝依從性的調查研究[J].中國實用護理雜志，2011，27（16）：18-21.

[6]史晴，吳楠，顧晴，等.房顫患者華法林鈉抗凝依從性的研究現(xiàn)狀[J].護理管理雜志，2012，12（8）：567-569.

[7]司在霞，郭靈霞，周敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護理學雜志，2012，27（22）：23-26.

[8]鄧文寧，馬長生.臨床規(guī)范使用新型抗凝藥物[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（6）：404-407.

[9]左惠娟，蘇江蓮，林運，等.住院心房顫動患者抗凝治療依從性及疾病管理需求分析[J].中華醫(yī)學雜志，2010，90（32）：2246-2249.

[10]徐宇紅，孫勇.臨床路徑在房顫患者華法林抗凝治療及健康教育中的應用探討[C].2007年全國護理管理、護理教育暨心理護理（深圳）學術研討會論文集，深圳，2007.深圳：中華護理學會，2007：102-105.

[11]康昆，翁感，俞錫川，等.藥師干預對老年高血壓患者用藥依從性的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2012，21（6）：635-637.

[12]鄧海洋.肺結核患者用藥依從性的影響因素及藥師干預策略[J].中國藥業(yè)，2014，23（13）：38-40.

[13]郭綏峰.臨床藥師干預對高血壓患者用藥依從性及血壓達標率的影響[J].海南醫(yī)學，2013，24（15）：2211-2212.

[14]鄭迪.門診患者用藥依從性相關影響因素及藥師干預對策[J].中國藥業(yè)，2012，21（16）：61-62.

[15]王秀云，周秋峰.社區(qū)高血壓患者用藥情況及服藥依從性調查分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（8）：37-38.