肖蘭 戴一菲 肖靜

新版WHO（2012）乳腺腫瘤分類將乳腺導管內(nèi)增生性病變分為普通性導管增生（usual ductal hyperplasia，UDH）、非典型性導管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、導管原位癌（ductal carci noma in situ，DCIS）和分類中新增診斷術(shù)語-柱狀細胞病變、柱狀細胞變和增生、平坦型上皮不典型增生（flat epithelial atypia，F(xiàn)EA）[1-2]。大多數(shù)乳腺IDPL僅靠HE染色切片就可以診斷，但是某些病變存在組織結(jié)構(gòu)的復雜性而使鑒別有一定的困難，尤其是旺熾型UDH與ADH、ADH與低級別DCIS，甚至一些復雜的病變還要與浸潤癌相鑒別[3]，臨床對這些病變的處理不盡相同，因此鑒別診斷具有重要意義。本研究通過測定CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER在乳腺IDPL中的表達，探討其在乳腺IDPL中的意義，從而輔助不同乳腺病變的鑒別。

1 材料與方法

1.1 材料 收集孝感市中心醫(yī)院病理科2003-2013年存檔的乳腺病理標本150例，均為女性，平均年齡45歲，根據(jù)WHO（2003）乳腺腫瘤分類標準對其進行診斷和分類，其中UDH 21例，F(xiàn)EA 46例，ADH 51例，DCIS 32例。

1.2 方法 標本固定于4%中性甲醛溶液，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。鼠單克隆一抗為 CK5/6（D5/16B4）、CK8/18（5D3）、SMA（1A4）、P63（4A4）、ER（1D5），所有抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，操作嚴格按免疫組化試劑盒說明書進行。陽性對照為正常乳腺組織，PBS代替一抗作陰性對照。

1.3 結(jié)果判斷 CK5/6、CK8/18、SMA陽性著色定位于細胞質(zhì)，呈黃色、棕黃色顆粒；P63、ER陽性著色定位于細胞核，呈黃色、棕黃色顆粒。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CK5/6的表達 所有病例中，基膜側(cè)（通常肌上皮部位）均見CK5/6表達。腔緣側(cè)（通常腺上皮部位）的表達：在UDH中，為100%（21/21），呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達；在FEA中，未見陽性表達，陽性率為0（0/46）；在ADH中，表達僅為33.33%（17/51），且為部分或灶狀陽性表達；在DCIS中，表達為6.25%（2/32），為散在點灶狀陽性表達。CK5/6在腔緣側(cè)的表達，在UDH組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；FEA組分別與UDH組及ADH組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；FEA組與DCIS組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 CK8/18的表達 所有病例，基膜側(cè)均未見陽性表達。腔緣側(cè)的表達：在UDH中，為85.71%（18/21），呈拼花狀、馬賽克樣表達；在FEA、ADH、DCIS中，分別為100%（46/46）、94.12%（48/51）、93.75%（30/32），均呈彌漫表達。CK8/18在腔緣側(cè)的表達，在UDH組、FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 SMA及P63的表達 SMA及P63在UDH、ADH、FEA中，可見基膜側(cè)連續(xù)表達，陽性率分別為100%（21/21）、100%（46/46）、100%（51/51）， 在 DCIS中， 陽 性 率 為93.75%（30/32）。在UDH組、ADH組、FEA組、DCIS組中的表達，組間的兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義。在UDH的腔緣側(cè)可見少許散在表達，在ADH、FEA及DCIS的腔緣側(cè)未見陽性表達。

2.4 ER的表達 ER在UDH、FEA、ADH、DCIS中的表達分別為 28.57%（6/21）、86.96%（40/46）、52.94%（27/51）、78.13%（25/32），在UDH中呈不均一表達，在FEA、ADH及DCIS中呈均勻一致的表達，且表達強于UDH。UDH組分別與FEA組、ADH組、DCIS組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 各組CK5/6、CK8/18、SMA表達情況比較

3 討論

乳腺增生病是生育期女性的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，占全部乳房疾病的75%，是最常見的乳房疾病[4]。一直以來，人們都認為乳腺組織含有腺上皮和肌上皮兩種細胞[5]，導管內(nèi)增生性病變主要是腺上皮的增生。但近年的研究表明乳腺組織中存在著一種定向干細胞，其中以Boecker[6]提出的乳腺干細胞理論最具有代表性。Boecker等[6]的研究表明乳腺的腺上皮和肌上皮均起源于定向干細胞（表達CK5/6），他認為這種定向干細胞具有多向分化潛能，可分別沿腺細胞系及肌上皮細胞系分化，進一步分化成腺中間細胞及肌上皮的中間細胞，最終分化成終末型的腺上皮細胞（表達CK8/18）及終末型的肌上皮細胞（表達SMA及P63），在這個過程中，定向干細胞逐漸獲得CK8/18或SMA、P63的表達，并逐漸丟失CK5/6的表達，直到完全分化成僅表達CK8/18或SMA、P63而不表達CK5/6的終末腺上皮細胞或終末肌上皮細胞。因此，Boecker認為正常乳腺組織存在5種細胞成分，包括定向干細胞（表達CK5/6）、腺上皮中間細胞（表達CK5/6及CK8/18）、腺上皮終末細胞（表達CK8/18）、肌上皮中間細胞（表達CK5/6、SMA及P63）、肌上皮終末細胞（表達SMA及P63）。

本實驗中，所有UDH腔緣側(cè)均表達CK5/6，呈彌漫、拼花狀、馬賽克樣表達，其中一些細胞，還同時表達CK8/18或SMA、P63，是腺中間細胞或肌上皮中間細胞，僅表達CK5/6的是定向干細胞，另一些僅表達CK8/18的細胞，是腺上皮終末細胞。說明了UDH是定向干細胞的增生，增生的定向干細胞向腺系分化，分化成腺中間細胞及腺終末細胞，向肌上皮系分化，分化成肌上皮中間細胞，分化成的肌上皮終末細胞存在基膜側(cè)。因此，UDH中存在多種細胞：定向干細胞、腺中間細胞、腺終末細胞、肌上皮中間細胞。這也解釋了UDH的近腔緣側(cè)為什么存在SMA及P63陽性的細胞。

本實驗中，100%的FEA的腔緣側(cè)彌漫表達表達CK8/18，說明在FEA中，腺上皮獲得了單克隆性；94.12%的ADH的腔緣側(cè)彌漫表達CK8/18、僅散在表達CK5/6；93.75%的DCIS的腔緣側(cè)彌漫表達CK8/18，未見CK5/6表達，說明從UDH到ADH到DCIS，腺上皮逐漸獲得單克隆性。

一些乳腺增生性病變存在復雜的組織構(gòu)象，需要與浸潤癌鑒別，乳腺肌上皮是否存在對鑒別良、惡性病變具有重要的鑒別意義，當發(fā)生浸潤時，癌性腺體周圍無肌上皮細胞[7]。P63及SMA是標記乳腺肌上皮常用的抗體，本次實驗中，所有的UDH、ADH、FEA管周均可見肌上皮連續(xù)表達，93.75%的DCIS管周可見肌上皮連續(xù)表達，6.25%的DCIS管周可見散在的肌上皮表達。SMA可標記乳腺的肌上皮細胞，同時也可標記間質(zhì)的肌纖維母細胞及血管的平滑肌細胞[8]，在一些病例易將間質(zhì)的肌纖維母細胞及血管的平滑肌細胞誤認為是乳腺的管周肌上皮，SMA陽性細胞只有胞質(zhì)向腺上皮間突起才能被確認為是肌上皮，否則可能為肌纖維母細胞[9]。P63可較準確地標記出肌上皮細胞（肌上皮表達而肌纖維母細胞及血管平滑肌不表達），P63為核著色，表達較稀疏，并且部分肌上皮不表達P63，易認為肌上皮表達缺失而誤診為浸潤性癌[9]。所以，在判斷乳腺肌上皮存在與否時，應聯(lián)合應用SMA及P63。

研究發(fā)現(xiàn)雌激素在調(diào)節(jié)正常乳腺的生長分化以及乳腺癌的發(fā)生發(fā)展方面起到了重要作用[10-12]。有研究表明在較高級別的DIN中ER的表達消失[13]；本實驗中，F(xiàn)EA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達率明顯高于UDH組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；FEA組、ADH組、DCIS組的ER陽性表達率，組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義。在UDH組，ER的表達呈不均一表達，F(xiàn)EA組、ADH組、DCIS組，ER的表達呈均一的強表達。

本實驗討論了乳腺組織中存在干細胞（表達CK5/6），CK5/6在UDH中表達最多，在ADH中表達明顯減少，至DCIS及FEA時完全消失；CK8/18在UDH中呈拼花狀表達，在ADH、DCIS及FEA中呈彌漫一致的強表達，說明了UDH的腺上皮是多克隆性增生，而ADH、DCIS、FEA的腺上皮獲得了單克隆性。SMA及P63在UDH、ADH、FEA、DCIS中呈連續(xù)表達，可與浸潤的癌性腺體相鑒別，由于SMA、P63各自的優(yōu)缺點，兩者聯(lián)用可起到更好的作用。ER是一種核內(nèi)激素受體，在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性的作用，正常乳腺組織中ER的陽性表達會增加乳腺癌發(fā)生的危險性[14]，本實驗顯示，在UDH中，ER的表達呈不均一表達，F(xiàn)EA、ADH、DCIS中，ER的表達呈均一的強表達。

乳腺導管內(nèi)增生性病變是乳腺癌的前驅(qū)病變[15]，應引起足夠的重視，聯(lián)合檢測CK5/6、CK8/18、SMA、P63、ER有助于乳腺增生性病變的病理診斷及鑒別診斷，具有一定的臨床意義。

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