劉志紅 尹彥玲 吳彥爍

隨著重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣作為呼吸支持的重要手段，其呼吸模式也在不斷發(fā)展創(chuàng)新，早期正壓通氣模式僅有壓力控制通氣（PCV）和容積控制通氣（VCV），隨著對同步性和安全性要求的提高，兩種模式逐漸發(fā)展為壓力輔助/控制通氣、容積輔助/控制通氣，并出現(xiàn)定容型和定壓型間歇指令通氣（IMV）、壓力支持通氣（PSV）等模式。近20年來，新模式不斷出現(xiàn)，但除成比例通氣（PAV）、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）是真正意義上的突破外，其他模式皆為上述傳統(tǒng)模式的衍化[1]。早在1999年Sinderby等[2]就成功將膈肌電活動(dòng)（electrical activity of the diaphragm，EAdi）用于控制機(jī)械通氣，并將這種新型通氣模式命名為神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）是利用神經(jīng)呼吸信號控制呼吸機(jī)送氣的全新通氣模式[3]。該模式的實(shí)施需要在食管內(nèi)膈肌平面插入一根特殊的鼻胃管，鼻胃管安裝有雙極電極，可以感觸EAdi，根據(jù)EAdi信號的強(qiáng)弱，及時(shí)成比例地給予通氣支持，NAVA的呼氣觸發(fā)發(fā)生于EAdi信號減弱至其峰值的70%時(shí)，吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)切換均由EAdi的變化決定[4]。與傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式相比，在膈肌收縮后產(chǎn)生的流速或壓力變化來觸發(fā)送氣，減少了觸發(fā)時(shí)間延遲及吸呼氣轉(zhuǎn)換時(shí)間延遲，呼吸機(jī)能感知呼吸中樞放電而開始送氣，減少了ICU患者對呼吸機(jī)的依賴；NAVA模式在嬰幼兒先心病術(shù)后應(yīng)用中與傳統(tǒng)PSV模式相比在血流動(dòng)力學(xué)上具有同樣的安全性，NAVA可以減少肺損傷，且可避免發(fā)生過度輔助的風(fēng)險(xiǎn)[5]。NAVA模式下呼吸機(jī)提供的通氣量與患者需要的潮氣量相匹配，保證了人機(jī)協(xié)調(diào)，真正實(shí)現(xiàn)了人機(jī)對話，徹底改變了傳統(tǒng)呼吸機(jī)簡單、機(jī)械的通氣方式[6]。然而，在臨床實(shí)踐中，機(jī)械通氣過程中常出現(xiàn)各種情況，機(jī)械通氣患者也常存在諸多心理和生理的不適，每位患者的反應(yīng)和需要也各不相同[7]，應(yīng)用NAVA通氣過程中，留置專用胃管作為一種應(yīng)激源，可通過心理上的恐懼和生理上的創(chuàng)傷，對患者的正常心理活動(dòng)產(chǎn)生直接影響，從而造成心理和軀體的不適[8]，其相關(guān)內(nèi)容需要進(jìn)一步的臨床關(guān)注與研究。目前研究顯示，機(jī)械通氣患者普遍存在中度不舒適[9-10]。影響機(jī)械通氣患者舒適度的相關(guān)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，除外諸多相關(guān)因素，如疾病的嚴(yán)重程度、氣管插管帶來的不適、心理上的不適、臨床各種有創(chuàng)操作的侵襲、睡眠紊亂、周圍環(huán)境差等，還存在通氣模式設(shè)置不合理帶來的不適。本研究通過對兩種機(jī)械通氣模式的患者進(jìn)行問卷調(diào)查、并應(yīng)用SAS評分進(jìn)行測評調(diào)查，對 NAVA模式與PSV模式下患者的舒適度進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)間為2010年6月-2013年6月，研究中心為河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），研究對象為ICU收治的發(fā)生呼吸衰竭需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療的重癥患者，且在機(jī)械通氣治療過程中應(yīng)用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸中樞抑制、高位截癱、嚴(yán)重神經(jīng)傳導(dǎo)障礙、膈肌麻痹、食管瘺、胃腸道腫瘤術(shù)后等疾病，同時(shí)兩組患者均選用德國生產(chǎn)的Servo-i型號呼吸機(jī)，以排除相關(guān)因素的干擾如不同呼吸機(jī)型號之間的差異等。最終入選患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法分為NAVA組、PSV組各30例，包括男44例，女16例；年齡28~89歲，平均55.6歲；其中重癥肺炎26例，ARDS 22例，COPD 12例。

1.2 方法 采取回顧式調(diào)查方法，參照中南大學(xué)王署紅[11]的碩士學(xué)位論文《機(jī)械通氣患者舒適度的認(rèn)知調(diào)查與對策研究》統(tǒng)一設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括患者的一般資料（包括年齡、婚姻狀況、性別、職業(yè)、文化程度），引起不舒適的相關(guān)因素包括生理因素（呼吸機(jī)不合拍、氣管插管、吸痰、溝通障礙、睡眠障礙、口干口渴、活動(dòng)受限）、心理因素（焦慮緊張、抑郁害怕、孤獨(dú)、不了解病情）及社會(huì)因素（周圍環(huán)境、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、缺乏家人支持、缺乏醫(yī)務(wù)人員支持）共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)選項(xiàng)，依次記為1~5分；1分為不重要，2分為一般重要，3分為重要，4分為很重要，5分為非常重要?；颊邔?shí)施機(jī)械通氣24 h以上并且病情相對穩(wěn)定，應(yīng)用《影響機(jī)械通氣患者舒適情況調(diào)查研究表》測評患者舒適度。問卷由責(zé)任護(hù)士發(fā)給神志清醒的患者，評定前由工作人員向患者說明填寫要求，因機(jī)械通氣治療患者不方便獨(dú)立填寫，可由護(hù)士協(xié)助將調(diào)查表的內(nèi)容逐條念出，并不帶任何暗示和偏向，讓患者獨(dú)立作出評定，要求當(dāng)天完成并收回。

兩組在機(jī)械通氣過程中均應(yīng)用同種藥物且同種劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24 h以上，應(yīng)用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分進(jìn)行測評，SAS評分標(biāo)準(zhǔn)：共1~7分，7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，表現(xiàn)為試圖拔除氣管內(nèi)插管，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員；6分為非常躁動(dòng)，表現(xiàn)為需要保護(hù)性束縛，咬氣管插管；5分為躁動(dòng)，表現(xiàn)為焦慮或身體躁動(dòng)；4分為安靜合作，表現(xiàn)為安靜，容易喚醒；3分為鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒，但又迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現(xiàn)為對軀體刺激有反應(yīng)；1分為不能喚醒，表現(xiàn)為對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對資料進(jìn)行分析，人機(jī)對抗發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用 字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料SAS評分值不符合正態(tài)分布，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

NAVA組與PSV組患者在氣管插管、口干口渴、活動(dòng)受限等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在研究中NAVA組5例患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，發(fā)生率為16.7%（5/30），PSV組12例患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，發(fā)生率為40.0%（12/30），兩組人機(jī)對抗比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.022，P<0.05）。NAVA組與PSV組在應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24 h后的SAS評分情況進(jìn)行比較，NAVA組中位數(shù)（四分位間距）3.50（1.00），正態(tài)性檢驗(yàn)P=0.000，非正態(tài)分布；PSV組中位數(shù)（四分位間距）4.00（3.00），正態(tài)性檢驗(yàn)P=0.034，非正態(tài)分布，兩組SAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.012，P=0.043）。（表1、圖1）。實(shí)施NAVA模式患者的舒適度在人機(jī)對抗方面、實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后SAS評分分值較PSV模式均有一定改善。

表1 兩組Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分（SAS）情況 例

圖1 兩組患者SAS評分比較

3 討論

機(jī)械通氣治療時(shí)，能夠使患者在生理、心理上縮短、降低不愉快的程度，是舒適護(hù)理的前提，ICU護(hù)士的專業(yè)知識(shí)是決定護(hù)理質(zhì)量的重要因素[10]。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)與機(jī)械通氣患者的溝通，除正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣患者的不適外，更應(yīng)把握和評估導(dǎo)致機(jī)械通氣患者不舒適的原因，對患者實(shí)施有效的關(guān)愛和照顧[11]。要充分評估和認(rèn)識(shí)患者不舒適的原因，就要積極學(xué)習(xí)機(jī)械通氣的相關(guān)知識(shí)，尤其NAVA作為全新的呼吸模式，有區(qū)別于傳統(tǒng)呼吸模式的自身特點(diǎn)和優(yōu)勢，在PSV模式下，呼吸機(jī)的送氣觸發(fā)需要一定的吸氣做功（產(chǎn)生一定流速），且要克服肺彈性阻力、氣道阻力后，才能觸發(fā)呼吸機(jī)，易導(dǎo)致觸發(fā)相應(yīng)延遲、無效觸發(fā)、呼氣肌疲勞和患者不適感等情況，而NAVA能夠保證呼吸機(jī)通氣啟動(dòng)、轉(zhuǎn)換與患者的瞬間吸氣需求相一致，是直接基于患者呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)，也就是患者本身實(shí)際的通氣需要[12]。Matthieu Schmidt等[13]提出，與PSV比較，NAVA模式下增加了呼吸的變異性和復(fù)雜性，然而EAdi信號的復(fù)雜性是未變的，是否改善臨床結(jié)果需要不斷的來研究證明。又有研究顯示較PSV模式而言，采用NAVA模式的呼吸參數(shù)有很大的變化，這可能是導(dǎo)致患者氧合有更多改善的原因[14]。NAVA的臨床應(yīng)用尚處于起始階段，需要大量的臨床實(shí)踐來進(jìn)一步探討。本研究通過對本院ICU內(nèi)實(shí)施NAVA模式的患者進(jìn)行舒適度調(diào)查，得到NAVA模式患者的舒適度較PSV模式在人機(jī)對抗方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對實(shí)施NAVA模式后應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后SAS評分分值測評得到該模式較PSV模式患者的躁動(dòng)程度減輕。但該研究存在著一定局限性，我院為腫瘤專科醫(yī)院，大多為消化道腫瘤病例，因不具備NAVA模式下專用鼻胃管置入的生理?xiàng)l件，導(dǎo)致臨床病例數(shù)偏少，樣本含量相對偏小，影響了本研究結(jié)果的可靠性；NAVA能夠與呼吸機(jī)同步化，支持患者的每一次自主呼吸，具有靈敏的觸發(fā)，最小的誤觸發(fā)和最小的觸發(fā)延遲（40~80 ms），可根據(jù)患者的需要終止吸氣環(huán)，保證每次呼吸之間靈活迅速的變化，根據(jù)患者的需要給予呼吸支持[15]。NAVA的應(yīng)用必將為機(jī)械通氣患者帶來與以往不同的感受，希望今后ICU護(hù)士能持續(xù)關(guān)注危重癥患者在使用NAVA模式期間的舒適度并積極開展相關(guān)研究，充分發(fā)揮護(hù)理工作的作用，以期降低機(jī)械通氣患者的痛苦不適。

[1]朱蕾.傳統(tǒng)通氣模式的發(fā)展演變和臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（1）：72-73.

[2] Sinderby C，Navalesi P，Beck J，et al.Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure[J].Nat Med，1999，5（12）：1433-1436.

[3]姚秀麗，詹慶元.解讀神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助模式[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（6）：457-459.

[4]鐘琳，于湘友.呼吸機(jī)通氣模式新進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（4）：364-365.

[5]朱麗敏，史珍英，季罡，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2009，11（6）：433-436.

[6]孟濤城，王翼，張斌.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣研究新進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（23）：7736-7738.

[7]許章英，程潔曼，趙瑜.ICU機(jī)械通氣清醒患者的舒適護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（8A）：62-63.

[8]苑曉紅.留置胃管患者舒適護(hù)理分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（21）：105.

[9]黃少珠，鄭美霞.機(jī)械通氣患者不舒適原因調(diào)查分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（5）：52-53.

[10]劉傳蘭，范瑞芳，趙玲芳，等.舒適護(hù)理模式在ICU機(jī)械通氣清醒患者中的應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（2）：92-94.

[11]王署紅，將冬梅，周建輝，等.機(jī)械通氣患者舒適度與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知狀況比較[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（10）：58-59.

[12]林竹，王兵，王勇強(qiáng)，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在重癥創(chuàng)傷性濕肺合并ARDS患者中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（5）：479-481.

[13] Matthieu Schmidt，Alexandre Demoule，Christophe Cracco，et al.Neurally adjusted ventilatory assist increases respiratory variability and complexity in acute respiratory failure[J].Anesthesiology，2010，112（3）：670-681.

[14] Yannael Coisel，Gerald Chanques，Boris Jung，et al.Neurally adjusted ventilatory assist in critically ill postoperative patients：a crossover randomized study[J].Anesthesiology，2010，113（4）：925-935.

[15]韓彤妍，童笑梅，樸梅花，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在兒科的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（12）：943-945.