陳歌海 鄭建河 黃濟嘉 江欽文

據(jù)報道，由于我國人口老齡化的不斷進展，交通意外、摔傷、暴力所致使的股骨轉子間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。對股骨轉子骨折治療若不當，可引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，影響患者的勞動、生活能力，降低生活質量，增加社會負擔[3-4]。不穩(wěn)定股骨轉子間骨折是股骨骨折的常見形式，發(fā)病人群以老年人居多。對股骨轉子間骨折的治療方式主要有髓內(nèi)固定、髓外固定及全髖關節(jié)置換術，內(nèi)固定治療又分髓外固定和髓內(nèi)固定。外固定主要是外固定支架固定。髓外固定包括動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）、動力髁螺釘（Dynamic CondylarScrew，DCS）、解剖鋼板、鎖定鋼板、PCCP等；髓內(nèi)固定包含Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail，PFN）、PFNA 等[5-8]。股骨近端鎖定鋼板（locking proximal femur plates，LPFP）與PFNA是不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折十分常見的治療方式，報道顯示LPFP具有手術費用低、療效確切、術中操作簡單、適合骨質疏松性骨折等優(yōu)勢[9]。PFNA是治療不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的經(jīng)典術式[10]。本文前瞻性分析了本院采用PFNA及LPFP手術治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對照研究思路，將本院于2012年1月-2013年10月收治的106例不穩(wěn)定股骨轉子骨折患者隨機分為PFNA組及股骨近端鎖定鋼板（LPFP）組，每組各53例，PFNA組患者中男29例，女24例，年齡33~74歲，平均（56.7±9.8）歲，受傷原因：摔傷31例，跌落傷8例，交通事故傷14例，EVANS分型Ⅱ型16例，Ⅲ型25例，Ⅳ型12例，伴糖尿病13例，神經(jīng)疾病2例，心血管疾病8例，COPD 3例，高血壓12例；LPFP組患者中男27例，女26例，年齡29~76歲，平均（57.6±10.1）歲，受傷原因：摔傷27例，跌落傷10例，交通事故傷16例。EVANS分型Ⅱ型14例，Ⅲ型22例，Ⅳ型17例。伴糖尿病11例，神經(jīng)疾病4例，心血管疾病7例，COPD 5例，高血壓11例。兩組患者在年齡、性別、受傷原因、Evans分型及合并內(nèi)科疾病相比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者的納入與排除標準 納入標準：（1）所有患者均經(jīng)X線診斷為股骨轉子間骨折；（2）所有患者術前均無凝血障礙；術前高血壓、糖尿病均控制在穩(wěn)定水平；（3）所有患者均至少進行12個月的術后隨訪；（4）所有患者ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級。（5）知情知悉并同意本研究。排除標準：（1）病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折；（2）有明顯的手術禁忌證；（3）ASA分級超過Ⅲ級；（4）12個月內(nèi)失訪；（5）知情后不同意本研究內(nèi)容。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 待患者一般身體狀況許可的情況下即進行手術，兩組患者的手術均在同一醫(yī)院由同一組手術醫(yī)師完成。所有患者術前均靜脈注射抗生素頭孢呋辛（1 g）進行預防感染處理，麻醉依據(jù)患者的肺功能狀況采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1.3.2 PFNA組 取患者仰臥位，保持患肢與軀干成10~15°角內(nèi)收，在C臂X線機監(jiān)視下，閉合復位于股骨大轉子頂端近側作一約5 cm的縱行切口，以大轉子頂點作為進針點，正位位于大轉子頂點處，側位位于大轉子前1/3處，由頂點向骨髓腔內(nèi)插入導針，擴髓后置入尺寸大小合適的PFNA主釘，然后在側向瞄準裝置輔助下向股骨頸內(nèi)鉆入定位針，于C型臂透視下確定定位針位置為股骨頸縱軸線的中下1/3位置作為主釘?shù)牟迦肷疃?。測量旋轉刀片所需長度，順導針開孔后，選取適宜旋轉刀片，解鎖后將其植入股骨頸內(nèi)并鎖定，后于瞄準裝置監(jiān)視下植入遠側的鎖針鎖定股骨。再次全方位透視正側位，確定內(nèi)固定滿意后常規(guī)沖洗切口，留置引流管，縫合。

1.3.3 LPFP組 取患者仰臥位，取大轉子外側作為手術切口入路，充分顯露大轉子、股骨上端外側，直視下先進行牽引復位，常規(guī)C型臂視機確認復位滿意后，經(jīng)股骨近端將鎖定鋼板貼附于股骨上端外側，經(jīng)由股骨近端3個鎖定孔方向采用克氏針進行臨時固定骨折，采用骨鉗將鋼板與股骨上端進行臨時固定，采用C型臂X線機經(jīng)由正側位置入螺釘，常規(guī)沖洗手術切口，留置常規(guī)引流管，縫合。

1.3.4 術后治療 所有患者術后均給予常規(guī)護理及鎮(zhèn)痛處理，術后給予心電監(jiān)護，術后24 h內(nèi)均給予常規(guī)抗生素進行預防感染處理，術后引流管流量小于50 mL拔除，伴有內(nèi)科疾病患者繼續(xù)治療，并鼓勵患者進行深呼吸、咳痰，防止心肺并發(fā)癥。

1.4 評價指標 （1）比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后臥床制動時間、骨折愈合時間；（2）比較兩組患者術后3個月及術后隨訪1年時的Harris評分情況（Harris評分包含有疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節(jié)活動5分，總分100分）、優(yōu)良率（優(yōu)：Harris評分≥90分，良：80~90分，尚可：70~80分，差：Harris評分<70分。優(yōu)良率為優(yōu)與良的人數(shù)之和占組人數(shù)的百分比）及療效[11]。（3）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，等級資料采用Ridit分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 LPFP組患者平均術中失血量低于PFNA組，但比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；PFNA組患者平均手術時間、術后臥床制動時間及骨折愈合時間均顯著低于LPFP組（P<0.001）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（x-±s）

2.2 術后Harris評分情況 PFNA組患者術后3個月及12個月隨訪的療效及優(yōu)良率均顯著優(yōu)于LPFP組（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均進行為期12個月的術后隨訪。PFNA組未出現(xiàn)頭頸部縮短、股骨頭頸切割、髖內(nèi)翻、內(nèi)植物失敗及股骨干骨折等嚴重骨科并發(fā)癥，LPFP組患者中5例出現(xiàn)股骨近端鎖定鋼板斷裂，引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，兩組患者骨科并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.248，P=0.022）。術后1周PFNA組5例患者出現(xiàn)輕度肺部感染，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例出現(xiàn)壓瘡。LPFP組患者術后4例出現(xiàn)肺部感染，2例切口化膿，3例下肢深靜脈血栓，兩組患者內(nèi)科并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

表2 兩組患者術后3個月及術后12個月時的Harris評分情況比較

3 討論

臨床報道顯示對股骨轉子間骨折的治療方式多種多樣，既有保守型治療，又有積極的手術治療，保守治療由于臥床時間較長、效果一般、并發(fā)癥多、死亡率高及長時間的制動，臨床上較少提及。積極的手術治療可有效恢復骨折患者的行動力，減少骨折術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率[12-14]。

本文的研究中比較了兩組分別采用PFNA內(nèi)固定及LPFP固定系統(tǒng)治療股骨轉子間骨折的手術相關指標后發(fā)現(xiàn)，LPFP組患者平均術中失血量低于PFNA組，但比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；PFNA組患者手術時間、術后臥床制動時間及骨折愈合時間均顯著低于LPFP組（P<0.001）。PFNA與LPFP股骨近端固定方法較為類似，支撐原理相近，術中失血量較為接近。趙洪普等[15]的報道顯示LPFP的手術時間顯著高于PFNA手術，本研究結果中的手術時間與其較為接近。LPFP手術時間更長與術中安置螺釘時，導向器瞄準尋找最佳進針點有關。LPFP手術屬于解剖性鋼板，其與股骨外形匹配，符合局部的生理特點，LPFP近端配有鎖定螺孔導向，充分考慮了頸干角及前傾角的要求，另外LPFP鋼板與螺釘保持一體，固定后不易出現(xiàn)拔釘及鋼板螺釘松動，尤其適合骨質疏松性骨折。然而本研究結果表明LPFP手術患者的術后臥床制動時間及骨折愈合時間均顯著高于PFNA組，分析原因與LPFP鋼板內(nèi)置的外固定架存在應力遮擋，無應力刺激，不利于骨折斷端的愈合，延長了臥床時間，若早期負重，容易引發(fā)固定鋼板松動、內(nèi)翻及斷裂的風險有關。PFNA固定器械屬于中心固定、力臂較短、固定效果較為牢靠，其設計中的應力由髓內(nèi)釘主釘分散承擔，應力相對分散，無需對小轉子骨折進行解剖復位固定，術中采用牽引床閉合復位，可有效實現(xiàn)對骨折斷端周圍無軟組織的剝離，術中損傷較少，利于骨折的快速愈合，縮短臥床制動時間及骨折愈合時間。

本文的研究中PFNA組患者術后3個月及術后12個月隨訪的療效及優(yōu)良率均顯著優(yōu)于LPFP組（P<0.05）。術后隨訪12個月期間，LPFP組患者中5例出現(xiàn)股骨近端鎖定鋼板斷裂，引發(fā)髖內(nèi)翻畸形，PFNA組未出現(xiàn)骨折并發(fā)癥，PFNA組骨科并發(fā)癥顯著低于LPFP組（P<0.05）。PFNA組患者的骨折提示PFNA手術可獲得更佳的術后恢復效果。分析原因與PFNA及LPFP兩種固定方法的原理有關。（1）PFNA中螺旋刀片是直接置入，術中無松質骨的丟失，螺旋刀片置入后，可對骨質周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨更加結實，發(fā)揮更好的抗股骨頭旋轉、頭頸切割功能，LPFP鋼板屬于偏心固定，力臂較長，應力集中在近端與遠端鎖定螺孔之間，易引發(fā)對側張力增加，易引發(fā)股骨小轉子固定不良、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，引發(fā)術后Harris評分偏低；（2）PFNA的遠端鎖定與注定距離足夠遠，可有效減少主釘遠端的應力集中，避免股骨中段的應力骨折，且PFNA固定器械中的鎖釘通過動態(tài)固定有助于骨折的愈合，而LPFP手術一方面不利于小轉子骨折的固定及愈合，且LPFP內(nèi)置的外固定架，骨折殘端存在應力遮擋，不利于骨折斷愈合。

PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉子骨折與LPFP手術比較，具有手術時間短、術后臥床制動時間短及術后恢復快、術后髖關節(jié)功能恢復好及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得應用。

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