胡鴻偉 程國平 戴昕 張振 向赟

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般認(rèn)為在5%~39%[2]。為了解本院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺炎繼發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉患兒的病原菌及腸道變化情況，筆者回顧性分析了本院2012年3月-2014年3月283例重癥肺炎繼發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉患兒的臨床資料和檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2014年3月283例重癥肺炎繼發(fā)AAD住院患兒臨床資料，重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年英國胸科學(xué)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎管理指南（試行）制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。全部283例患兒中男153例，女130例，<1歲157例，1~3歲99例，4~10歲27例。

1.2 AAD診斷 AAD的診斷按照2001年1月2日衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及McFarland LV標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。住院患兒使用抗生素之前均無腹瀉癥狀，全部病例均曾使用1種或2種以上的抗生素。使用抗生素之后均出現(xiàn)大便次數(shù)增多，多數(shù)為水樣便、黏糊便，少數(shù)為偽膜樣便。AAD患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)≥3次/d，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：①發(fā)熱≥38 ℃；②腹痛或腹部壓痛、反跳痛；③周圍血白細(xì)胞升高。（2）臨床診斷基礎(chǔ)上，患兒大便涂片可見到有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。（3）患兒大便檢測顯示與急慢性腸炎相關(guān)性的細(xì)菌、病毒結(jié)果全部為陰性，而且出現(xiàn)大量機(jī)會(huì)菌變?yōu)閮?yōu)勢菌。（4）入院前均無腹瀉癥狀，并排除在治療過程中因食物中毒、細(xì)菌性腸炎、病毒性腸炎及護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐傻母篂a。

1.3 CD毒素檢測 先參考文獻(xiàn)[6]在mini-VIDAS全自動(dòng)免疫儀上采用酶聯(lián)熒光免疫分析方法對(duì)CD的A、B毒素進(jìn)行初步檢測。操作步驟：取300 μL水樣便或稀便，加入到900 μL樣本稀釋液中搖勻，12 000 r/min，離心5 min，離心后不要搖動(dòng)，取300 μL上清液，如果上清液上有漂浮物應(yīng)去除，加樣本或標(biāo)準(zhǔn)品到mini-VIDAS分析儀試劑條的樣本孔內(nèi)，儀器自動(dòng)分析結(jié)果，1 h報(bào)告。質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品、陽性及陰性對(duì)照的操作同樣本操作一樣。對(duì)A、B毒素陽性的標(biāo)本，使用PCR檢測方法進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)：用無菌于棉棒多點(diǎn)蘸取樣本，混懸于樣本緩沖液中，取10 μL加入到裂解緩沖液中提取核酸[7]。將含有毒素A、B基因和內(nèi)質(zhì)控特異性探針的試劑混合物和3 μL裂解液加入到SmartCycler專用試管中，用SmartCycler I-CORE module及Cepheid SmartCycler軟件按CD擴(kuò)增常規(guī)方案進(jìn)行。擴(kuò)增的DNA靶序列采用不同的探針分別針對(duì)靶序列和內(nèi)質(zhì)控探針的分子進(jìn)行檢測。陰性和陽性質(zhì)控與檢測標(biāo)本同時(shí)擴(kuò)增，陰性和陽性檢測結(jié)果在控為檢測結(jié)果有效。

1.4 AAD其他病原菌檢測 收集患兒糞便進(jìn)行志賀氏菌、沙門氏菌、EPEC、EIEC、ETEC、EHEC、白色假絲酵母菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及其他條件致病菌的培養(yǎng)，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法操作，挑取糞便異常部位分別接種于SS、麥康凱、沙保羅及哥倫比亞血平板上，經(jīng)35 ℃，24 h培養(yǎng)后分離鑒定。標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923），銅綠假單胞菌（ATCC27853）作為質(zhì)控，標(biāo)準(zhǔn)菌株均購自中國藥品生物制品鑒定所。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitne U，非正態(tài)分布），計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) （1）腹瀉：全部病例均有水樣腹瀉，3~30余次/d，其中呈豆渣樣便74例、黃綠色52例、血性便48例、黏液便35例、其他74例。（2）腹部體征：大部分病例在病變初期有腸鳴音亢進(jìn)，部分患兒隨著病情的加重，腸鳴音逐漸減弱，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。大多數(shù)患者年齡偏小，且意識(shí)狀態(tài)差，腹痛及壓痛表現(xiàn)無法表述。（3）發(fā)熱：76例體溫37.5~39 ℃。（4）輕至中度腹脹69例，惡心、嘔吐54例，其他臨床資料見表1。

2.2 AAD病原菌CD與其他病原菌檢測結(jié)果比較 CD的毒素A、B之一或A和B全陽性的標(biāo)本48例，占16.96%（48/283）。在283例AAD患兒糞便標(biāo)本中有208例糞便標(biāo)本無志賀氏菌、沙門氏菌、EPEC、EIEC、ETEC、EHEC等致病菌生長，但檢出有其他條件致病菌呈優(yōu)勢生長。283例AAD患兒糞便標(biāo)本的病原菌CD與其他病原菌檢出率比較見表2。

表1 CDAD與其他AAD病原菌患兒臨床資料比較

表2 AAD病原菌CD與其他病原菌檢出率的比較 例（%）

2.3 腸鏡觀察 AAD患兒中有26例結(jié)腸鏡檢可見黃白色偽膜，見圖1 B，其病原學(xué)檢查均為CD感染。67例結(jié)腸鏡檢均有黏膜充血、水腫，見圖1 C、D，其病原學(xué)檢查均為除CD和白色假絲酵母菌之外的其他病原菌感染，見圖1。

3 討論

AAD是由于應(yīng)用抗生素等多種原因?qū)е碌臋C(jī)體腸道菌群失衡或優(yōu)勢菌群更替性腹瀉，文獻(xiàn)[1]報(bào)道兒科住院病人的AAD發(fā)病率在5%~25%?？股氐氖褂脤?dǎo)致腸道菌群紊亂是AAD發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)?？股卦跉绮≡耐瑫r(shí)破壞了腸道的正常菌群，特別是廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)的正常菌群，而某些外來細(xì)菌或過路菌成為優(yōu)勢菌群，從而引起腸道正常菌群平衡失調(diào)。腸道正常菌群平衡失調(diào)，不僅影響腸道黏膜消化、吸收和分泌功能，而且會(huì)導(dǎo)致腸道菌群移位以及腸道內(nèi)源性和外源性感染。

圖1 AAD患兒結(jié)腸鏡檢注：A為健康兒童對(duì)照結(jié)腸鏡；B結(jié)腸可見黃白色偽膜；C結(jié)腸可見有黏膜充血、水腫；D有黏膜充血、水腫及小潰瘍

兒科患者發(fā)生的AAD臨床表現(xiàn)較復(fù)雜、危險(xiǎn)因素不確定[1，8]。如果臨床不注意防范，患兒一旦感染CD后會(huì)形成CDAD，CDAD的治療會(huì)面臨兩個(gè)難題：（1）CDAD感染性腹瀉的復(fù)發(fā)率高，有的患者復(fù)發(fā)率達(dá)到35%；（2）CDAD容易對(duì)常用抗生素甲硝唑和萬古霉素產(chǎn)生耐藥，以致難以治愈，甚至?xí)?dǎo)致患兒死亡，因此尋找重癥肺炎患兒繼發(fā)AAD的病原菌因素非常重要[9-10]。筆者研究的283例AAD患兒的臨床資料表明，感染CDAD的患兒年齡小、住院時(shí)間長、治療抗生素的時(shí)間長，這些資料與AAD患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明越小的患兒，感染CD的可能性越大，使用抗生素的時(shí)間和住院時(shí)間越長，其他的臨床資料，包括白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白值、抗生素聯(lián)合應(yīng)用情況和微生態(tài)制劑使用情況在CDAD與AAD之間沒有明顯區(qū)別。

有文獻(xiàn)報(bào)道在小于1月的健康嬰兒CD的檢出率為0~60.0%，兒童患者CD的檢出率多少與CDAD發(fā)病率相關(guān)性不大[11-12]。筆者通過AAD的病原菌檢出率分析可以看出，AAD患兒大便白色假絲酵母菌、大腸埃希氏菌的檢出率比CD高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而產(chǎn)氣莢膜梭菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率則遠(yuǎn)比CD的檢出率低（P<0.01），該結(jié)果顯示腸道條件致病菌及特殊病原菌是兒童肺炎繼發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉的病原菌，提示糞便病原學(xué)檢測為AAD的診斷提供了有力的證據(jù)，為臨床治療提供了思路，尤其是抗生素的針對(duì)性使用。白色假絲酵母菌127例是筆者檢出最多的細(xì)菌，筆者分析AAD可能是患兒腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的。

另外，筆者檢測AAD結(jié)腸電鏡也顯示，不同病原菌相關(guān)性AAD，其結(jié)腸病變是有區(qū)別的，CDAD以黃白色偽膜病變?yōu)橹鳎渌≡嚓P(guān)性AAD以黏膜充血、水腫及小潰瘍?yōu)橹?。但筆者結(jié)腸電鏡觀察有病變病例只占檢出病原菌相關(guān)性AAD病例的小部分，如48例CDAD患兒，只觀察到26例有黃白色偽膜病變，其原因有待進(jìn)一步研究。這也充分說明了肺炎患兒繼發(fā)AAD結(jié)腸病變的復(fù)雜情況，需要醫(yī)生對(duì)癥治療。

抗生素的應(yīng)用不當(dāng)是產(chǎn)生AAD的主要原因，嬰幼兒腸道發(fā)育不完善，免疫機(jī)制不健全，更容易受抗生素濫用的影響。醫(yī)生在合理應(yīng)用抗生素的同時(shí)，還應(yīng)注意保護(hù)患兒腸道正常菌群，減少AAD的發(fā)生，一旦患兒發(fā)生AAD后應(yīng)根據(jù)病原菌檢測結(jié)果選擇治療方式。

[1] Kamata N，Watanabe K，Sogawa M，et al.Antibiotic associated diarrhea[J]. Nihon Rinsho，2012，70（Suppl 1）：610-613.

[2]林三仁.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：9.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[5] Mcfarland L.Antibiotic-associated diarrhea：epidemiology， trends and treatment[J].Future Microbiol，2008，3（5）：563-578.

[6] Planch T，Aghaizu A，Holliman R，et al.Diagnosis of Clostridium difficle infection by toxin detection kits：a systemic review[J].Lancet Infect Dis，2008，8（12）：777-784.

[7]何英，陸學(xué)東，李海靜，等.檢測艱難梭菌感染的五種方法比較[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（l2）：1139-1144.

[8] Damrongmanee A，Ukarapol N.Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting[J].J Med Assoc Thai，2007，90（3）：513-517.

[9] McCollum D L，Rodriguez J M.Detection， treatment， and prevention of Clostridium difficile infectio[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10（6）：581.

[10] Vardakas K Z，Polyzos K A，Patouni K，et al.Treatment failure and recurrence of Clostridium difficile infection following treatment with vancomycin or metronidazole：a systematic review of the evidence[J].Int J Antimicrob Agents，2012，40（1）：1-8.

[11] Khanna S，Baddour L M，Huskins W C，et al.The epidemiology of Clostridium difficile infection in children：a population-based study[J].Clin Infect Dis，2013，56（10）：1401-1406.

[12] Duleba K，Paw?owska M，Wietlicka-Piszcz M.Clostridium difficile infection in children hospitalized due to diarrhea[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2014，33（2）：201-209.