付何云 高潔 李宏哲 李才銳 孫曙光

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大、人們的健康意識不斷的提高，近年來，人們對醫(yī)療服務的需求也呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，中國有80%的患者都集中在大城市的大醫(yī)院[1]。因此，了解人民群眾的就醫(yī)意愿及其影響因素，將有助于合理制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，更好地促進公立醫(yī)療機構改革，讓百姓享受更多的醫(yī)改實惠，逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題[2]。同時，也將幫助醫(yī)院高層管理者完善醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，改善醫(yī)患關系，為推進惠民便民措施提供依據(jù)和參考。筆者暑期在云南省洱源縣三下鄉(xiāng)服務期間對社區(qū)居民擇醫(yī)就醫(yī)的現(xiàn)況進行了調(diào)查，并就其可能的主要影響因素進行了初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查人群為社區(qū)居民，調(diào)查地區(qū)為云南省洱源縣居民，包括茈碧湖鎮(zhèn)、鄧川鎮(zhèn)、喬后鎮(zhèn)、三營鎮(zhèn)、右所鎮(zhèn)、鳳羽鎮(zhèn)、牛街鄉(xiāng)、煉鐵鄉(xiāng)、西山鄉(xiāng)等6鎮(zhèn)3鄉(xiāng)，能夠代表洱源縣人群。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、就醫(yī)影響因素、患者就醫(yī)行為3部分。

1.2 調(diào)查方法 通過問卷調(diào)查與個人訪談的方式，采用自行設計的調(diào)查表進行調(diào)查，調(diào)查時間為2014年7月21-27日。影響因素選項按Likert4點評價法設為：不滿意1分、可接受2分、滿意3分、很滿意4分。預調(diào)查中50名患者選擇不滿意這一選項比例很小，故正式調(diào)查中把選項調(diào)整為不太滿意1分、可接受2分、滿意3分、很滿意4分，其余題目均為單項選擇。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷400份，回收有效問卷389份，有效回收率為97.3%。

2.1 一般情況 在本次調(diào)查的人員中，患者性別、年齡、學歷及就醫(yī)擇醫(yī)醫(yī)院構成見表1、圖1~4。機關事業(yè)單位人員15.3%，商業(yè)服務人員13.8%，專業(yè)技術人員14.0%，個體私營業(yè)主15.9%，工人8.4%，農(nóng)民30.8%，學生11.4%，離退休人員5.9%，其他4.4%；城鎮(zhèn)居民社會基本醫(yī)療保險占26.2%，職工基本醫(yī)療保險占9.8%，新農(nóng)合占52.7%，自費占11.3%。

2.2 患者選擇醫(yī)院的影響因素分析 綜合患者性別、年齡、學歷幾項因素中患者選擇醫(yī)院最為關注的是交通便利。其次是醫(yī)院醫(yī)療技術水平，醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)院收費等?？紤]交通便利選擇醫(yī)院的占74.04%，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療技術水平選擇醫(yī)院的有68.89%，考慮醫(yī)保定點醫(yī)院選擇醫(yī)院的有40.36%，根據(jù)醫(yī)院收費選擇醫(yī)院的占20.91%。女性選擇三甲醫(yī)院的比率比男性高5.83%。40歲以上的患者中，71.86%選擇了洱源縣居住地附近醫(yī)院。?？萍耙陨蠈W歷的患者全部選擇了兩家三甲醫(yī)院，大理州人民醫(yī)院和大理大學附屬醫(yī)院。

表1 洱源縣就醫(yī)患者性別、年齡、學歷、擇醫(yī)醫(yī)院構成

3 討論

3.1 醫(yī)院情況對就醫(yī)行為的影響 2004年，F(xiàn)eVziakinic等研究了土耳其3家公立醫(yī)院和1家私人醫(yī)院869例患者擇醫(yī)的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，到就診醫(yī)院的方便程度是最重要的影響因素[3]。

圖1 洱源縣就醫(yī)患者性別構成

圖2 洱源縣就醫(yī)患者年齡構成

圖3 洱源縣就醫(yī)患者學歷構成

圖4 洱源縣人民就醫(yī)擇醫(yī)醫(yī)院構成

我國的現(xiàn)狀可以從《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中看出，2008年患者選擇首診單位的原因構成中，距離近這一因素的所占百分比為56%[4]。從數(shù)據(jù)結(jié)果來看，交通便利是洱源縣居民選擇醫(yī)院的首要考慮因素。另外，對患病后首選醫(yī)療機構這一問題，47.56%的人首選洱源醫(yī)院，從大部分居民的談話中也可以看出說明選擇洱源醫(yī)院的原因是離家很近，尤其是老年的口腔疾病的患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在農(nóng)村衛(wèi)生服務的基礎中承擔著非常重要的角色[5]。有研究調(diào)查證明，大多數(shù)老人因為年紀高，腿腳不便，認為口腔疾病是小病，不會有大礙，一般會選擇附近的醫(yī)院，就近就診[6]。當然，也有醫(yī)院治療效果不錯，患者能夠承擔醫(yī)療費用，洱源醫(yī)院的服務態(tài)度很好這些因素；醫(yī)療技術水平排名第二，對患病后首選醫(yī)療機構這一問題，31.88%的人選擇大理大學附屬醫(yī)院，19.28%的人選擇大理州人民醫(yī)院，從居民的話語中得知，如果有大的疾病，還是愿意選擇大理大學附屬醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院，這兩所都是三甲醫(yī)院，醫(yī)療技術水平都很高，說明居民們還是很重視醫(yī)院的診療水平，患者在選擇醫(yī)院時還是非常注重醫(yī)院的治療效果。最后，從醫(yī)保類型來看，城鎮(zhèn)居民社會基本醫(yī)療保險占26.2%，職工基本醫(yī)療保險占9.8%，新農(nóng)合占52.7%，自費占11.3%，可見，醫(yī)療費用的報銷比例，也是居民們選擇醫(yī)院的重要因素。

3.2 患者個體因素對就醫(yī)行為的影響 在本調(diào)查女性中，選擇三甲醫(yī)院的占51.28%，男性中選擇三甲醫(yī)院的占45.45%，女性比男性高5.83%。景匯泉等[7]的相關研究報道，女性因為其生理、心理特征，更多地利用衛(wèi)生服務，比男性更關注于醫(yī)療收費、技術水平和醫(yī)護人員的服務態(tài)度等問題，同時，國外有研究表明，兩性在患病處理行為方面也存在一定的差異，女性立刻去醫(yī)院就醫(yī)的比例要高于男性[8]。不同年齡組人群對交通的關注程度不同，中老年人更關注交通，可能因為老年人活動不便，更希望能方便就醫(yī)，而年輕人則對醫(yī)院等級和名氣更為看中；文化程度低的人更關注醫(yī)療技術水平和收費；患者本人對于疾病的態(tài)度也直接影響了其對醫(yī)療機構的選擇行為[9]，經(jīng)?；疾〉幕颊邔︶t(yī)護人員服務態(tài)度要求更高，可能由于他們長期患病，與醫(yī)護人員接觸得多，加上自身身體的不適，需要醫(yī)護人員更多的關心與交流。

3.3 患者就醫(yī)行為分析 美國Kara Hanson在在塞浦路斯市場的研究顯示，患者選擇醫(yī)院的敏感指標是醫(yī)院的整體質(zhì)量——（1）人際關系質(zhì)量：患者的溝通與尊重，醫(yī)院的物理環(huán)境是否舒適；（2）技術質(zhì)量：醫(yī)療技術，醫(yī)療設施，預約時間，等待時間等，并且人際關系的質(zhì)量要比醫(yī)院的醫(yī)療技術的影響力更大[10]。國內(nèi)的相關研究表明，城鄉(xiāng)居民的既往就醫(yī)經(jīng)歷、媒體信息關注情況、他人推薦醫(yī)院情況對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為有影響；健康知識對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為沒有影響。其中，他人推薦與就醫(yī)經(jīng)歷對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為作用方式略有不同[11]。是否持有醫(yī)保卡、看病選擇醫(yī)院的依據(jù)、感冒發(fā)燒時的就醫(yī)行為等因素，對“住院就醫(yī)時對醫(yī)院的選擇”有顯著影響[12]?；踞t(yī)療服務機構的醫(yī)療技術、價格水平和可及性也是影響居民就醫(yī)行為的重要因素[13]。此次洱源的調(diào)查結(jié)果顯示：患者選擇醫(yī)院時主要考慮醫(yī)院的位置適中，其次是醫(yī)院的技術水平，這說明洱源縣的交通不是太發(fā)達和居民的私家車擁有率不高，隨著社會的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，交通問題會得以改善。而患者重視醫(yī)院的醫(yī)療技術，是多數(shù)患者傾向于掛專家號的原因，對患者擇醫(yī)影響比較大的因素首先醫(yī)護人員專業(yè)水平[14]。提示醫(yī)院要根據(jù)患者的需求，合理分配門診醫(yī)護人員，要多注意考核和培訓，來提高醫(yī)生的專業(yè)技術和診治水平。還有，既然居民重視醫(yī)療技術和醫(yī)院的名氣，據(jù)需要提高專家和主任的出診率。

4 建議

4.1 對于政府，應建立加快完善基本醫(yī)療保險制度，擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險覆蓋面，實現(xiàn)全社會應保盡保；嚴格基本醫(yī)療保險基金管理，強化各級政府對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管職責，明確各級醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用責任，確保基金安全；健全醫(yī)療救助制度，將資助困難人群參保范圍從低保對象、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入等特殊困難群體；加強醫(yī)藥費用控制，大力推行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種醫(yī)藥費用支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務行為，強化醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控費責任；加強基礎醫(yī)療體系的建設，加強基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供，包括基本建設、資金投入、人員培訓等。

4.2 作為醫(yī)院，應建立“以患者為中心”的新型醫(yī)療模式，國內(nèi)及國外的調(diào)查結(jié)果可知，患方人群在選擇醫(yī)院就診時，首要考慮的因素仍然是技術水平[15-16]。醫(yī)院要著力于提高醫(yī)療技術水平，認識醫(yī)院存在的不足，扎實推進醫(yī)院的科研和技術，醫(yī)院要采取走出去請進來的方法，組織各學科帶頭人和醫(yī)療骨干技術人員積極參加國際、國內(nèi)各種高端醫(yī)學論壇和專業(yè)培訓，同時從理論上、實踐中向醫(yī)學界的專家學習，選送中青年醫(yī)療技術骨干到上級醫(yī)院進修深造，積極引進醫(yī)療高端技術人才，聘請知名專家教授來院授課和醫(yī)療技術交流指導；醫(yī)院應該想方設法降低醫(yī)療成本，以減輕患者負擔，合理調(diào)整收費結(jié)構，把醫(yī)療費用控制在患者能夠接受的范圍之內(nèi)，要實行藥品、檢查明碼標價，接受患者和社會的監(jiān)督，要站在患者的角度，結(jié)合病情需要，根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力，“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費”，進一步減輕患者的負擔；選擇醫(yī)院的最主要因素中醫(yī)療服務已經(jīng)僅次于醫(yī)療技術，即醫(yī)療技術水平相當?shù)尼t(yī)院競爭的是環(huán)境和服務，這為 “提高服務意識和服務理念”提供了有力的證據(jù)[17]，醫(yī)院應注意改良服務態(tài)度，改善就醫(yī)環(huán)境，滿足患者共同需求，才能建立穩(wěn)定的市場，有助于醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展[18]，在這個方面，醫(yī)院應該首先做好導醫(yī)工作[19]，其次對醫(yī)務人員進行專題教育，增強為人民健康服務的意識，每一位醫(yī)務人員應該尊重和理解患者，要將愛心、耐心、細心、責任心奉獻給患者，應根據(jù)患者的不同需求，提供多樣化的服務。

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