羅秋育 梅昌武 洪珊兒 林綺麗 江小瑩 丘麗云

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。本院開展術(shù)前新輔助化療序貫放療與單純術(shù)前放療治療局部晚期宮頸癌（Ⅰb和Ⅱa期局部腫瘤較大的宮頸癌）的臨床對比研究，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年3月在本院經(jīng)病理確診的局部晚期宮頸癌初治住院患者62例作為研究對象，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)使用FIGO分期，62例患者中Ⅰb期23例（Ⅰb1期11例、Ⅰb2期12例）、Ⅱa期39例，病理類型均為鱗癌，平均年齡（50±5）歲，無嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。采用隨機數(shù)字表法將其分成序貫組34例和對照組（單純放療組）28例，均簽署同意書。兩組年齡、組織學(xué)類型、腫塊大小、病理分化程度、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 序貫組采用新輔助化療序貫放療模式，對照組采用單純放療后手術(shù)的治療模式。兩組患者于放療結(jié)束后進(jìn)行初期療效評價，符合手術(shù)條件者行開腹宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后在進(jìn)行進(jìn)一步病理證據(jù)的評價?；煼桨笧镻VB方案（奈達(dá)鉑80~100 mg/m2，分3~4 d靜脈滴注；長春地辛3 mg/m2，靜脈推注，第1、5天，博萊霉素15 mg/m2，第1、3、5天），記錄患者化療期間胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制情況。1~2個周期化療后監(jiān)測無嚴(yán)重化療毒副作用則開始進(jìn)行術(shù)前放療。放療使用美國瓦里安直線加速器（Varian 21EX型直線加速器），6 MV能量適形外照射，處方劑量40~46 Gy，2 Gy/次。記錄所有患者放射性直腸炎、膀胱炎及皮膚反應(yīng)情況。手術(shù)采用經(jīng)腹手術(shù)方式，下腹部縱切口行宮頸癌根治術(shù)（廣泛全宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)），記錄術(shù)中手術(shù)時間及患者出血量。

1.3 療效評價 評價內(nèi)容包括術(shù)前評價和術(shù)后評價（手術(shù)及病理層面的評價）。放療后兩組患者均通過復(fù)查MRI進(jìn)行評價，療效評價標(biāo)準(zhǔn)按照WHO腫瘤消退標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。副作用的判定根據(jù)WHO毒性作用分級標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前評價對比兩組患者術(shù)前化、放療的療效及毒副作用情況，術(shù)后評價內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后宮旁浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及脈管癌栓情況。通過術(shù)前術(shù)后情況綜合評價治療的可行性。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放化療后兩組患者情況比較 化療期間序貫組患者因化療引起的輕度胃腸道反應(yīng)多見，無難以控制的胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)；在放射毒性方面，兩組患者Ⅰ~Ⅱ度放射性直腸炎多見，但對患者生活質(zhì)量無明顯影響，未出現(xiàn)因放射性直腸炎必須輸液對癥處理或終止放療的嚴(yán)重事件。序貫組有效率及手術(shù)率均高于對照組，序貫組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組放療期間多例患者出現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ度皮膚反應(yīng)，但兩組放射性直腸、膀胱炎癥及皮膚反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)性意義（P>0.05），見表 1。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 序貫組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；序貫組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管癌栓發(fā)生情況優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 放化療后兩組患者情況比較 例

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

宮頸癌占癌癥患者總數(shù)的15%[3]。局部晚期宮頸癌指Ⅰb和Ⅱa期局部腫瘤較大（直徑≥4 cm）的宮頸癌。宮頸癌治療方法主要有手術(shù)、放射及化療聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)是治療宮頸癌的有效措施。但局部晚期宮頸癌由于腫瘤體積大或陰道上段受侵，單純手術(shù)療效不滿意。因此局部晚期宮頸癌術(shù)前新輔助治療目前已成為宮頸癌治療研究的熱點領(lǐng)域。

目前研究證明將放療與化療相結(jié)合是提高晚期宮頸癌局控率的有效途徑，放療屬于局部治療，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作用小，而化療可治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療化療有機結(jié)合是宮頸癌新輔助治療的基礎(chǔ)[4]。國內(nèi)放療化療聯(lián)合多采用同步放化療，其療效優(yōu)于單純放療，但對患者生存率的影響有待進(jìn)一步觀察，同時同步放化療的骨髓抑制及惡心、嘔吐等毒副作用較誘導(dǎo)化療重，在帶來更好療效同時也有增加患者痛苦，需要更積極的對癥處理，患者住院時間更長，并有導(dǎo)致患者中斷治療的可能，甚至因此而終止治療[2]。國內(nèi)報道顯示采用2~3療程新輔助化療的療效與術(shù)前同步放化療相近，且術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于術(shù)前同步放化療及術(shù)前單純放療，提示新輔助化療在減小腫瘤的同時，可清除淋巴血管間隙及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，對降低復(fù)發(fā)比例，提高遠(yuǎn)期生存率具有一定的優(yōu)勢[5-6]。但新輔助化療并不能替代手術(shù)及放療，仍需與手術(shù)及放療有機結(jié)合才能進(jìn)一步提高治療的有效率[7]。

對放療敏感性的研究顯示，大腫塊的腫瘤放射敏感性較同類型腫瘤小腫塊的放射敏感性差，原因在于大腫塊時腫瘤負(fù)荷大，同時多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于乏氧狀態(tài)，故其敏感性較差。而國內(nèi)研究認(rèn)為術(shù)前行放化療可能彌補放療的不足，抑制乏氧細(xì)胞生長，提高氧合能力，增強腫瘤對放射治療的敏感性，增加放療的效果，提高局部晚期宮頸癌的生存率和局部控制率[8]。在國外有研究對無法手術(shù)的宮頸癌患者使用6個療程化療后序貫放療的模式，療效確切[9]?；谏鲜鼋?jīng)驗，在適當(dāng)化療后序貫放射治療，腫塊顯著縮小后行根治性手術(shù)，目前理論證實能獲得滿意療效。

基于上述理論研究，筆者設(shè)計并進(jìn)行了術(shù)前序貫化放療治療局部晚期宮頸癌的臨床研究，目的在于減少同步放化療毒性帶來的高發(fā)毒副作用，并保證治療的高效及持續(xù)性，通過治療方式的優(yōu)化組合，尋找更好的綜合治療模式。研究數(shù)據(jù)顯示，在放療后的初期療效評價中，序貫組治療有效率顯著優(yōu)于單純術(shù)前放療組，采用1~2個療程的化療后腫瘤縮小，在這種情況下再開始放療，這可能是這一治療模式有效率及病理緩解率均較高的原因。在手術(shù)率方面，采用序貫新輔助化放療組也高于單純術(shù)前放療組，提示采用序貫化放療的模式較單純術(shù)前放療的治療模式能給局部晚期宮頸癌患者帶來更大的手術(shù)機會。而術(shù)后病理報告對比顯示，序貫組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及脈管癌栓發(fā)生率均低于單純術(shù)前放療組，且序貫組4例患者達(dá)到病理CR，這一結(jié)果令人振奮，提示序貫化放療能帶來更大的病理緩解率，并可能減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機會。本研究在有效率、病理緩解率方面都接近甚至超出目前國內(nèi)相似的研究[10-12]。研究數(shù)據(jù)驗證了目前國內(nèi)外研究中化療后序貫放療可帶來顯著臨床獲益的理論，也證實了這一治療模式的近期療效確切。

在對化療方案的選擇中，目前臨床宮頸癌化療多使用紫杉類加鉑類，術(shù)前放療則多使用順鉑[4，13-15]。上述化療方案的療效毋庸置疑，但是其毒副作用也是很明顯的，本研究的新輔助化療方案參考2008年FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南Buenon Aires研究中PVB方案（DDP+VCR+BLM），使用毒性更小的奈達(dá)鉑及長春地辛，以期降低藥物毒性。放化療方式采用化療后序貫放療模式，目的在于減少同期放化療帶來的毒副作用。本研究結(jié)果證明，在使用更低毒性的奈達(dá)鉑等藥物后，新輔助化療的毒副作用非常低，除化療引起的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)外，兩組在毒性反應(yīng)及并發(fā)癥方面并無明顯差異，且化療引起的骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)均較輕，對治療過程無明顯影響，在保證了化療的高效性同時保證了患者后繼治療的可持續(xù)性。本研究對手術(shù)中情況分析發(fā)現(xiàn)，序貫組對手術(shù)并無不良影響，且在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面優(yōu)于照組，這可能是得益于腫塊顯著縮小后，手術(shù)難度減低。結(jié)果提示這一治療模式是安全的。

綜上所述，局部晚期宮頸癌需要進(jìn)一步尋找更高效、低毒的綜合治療模式，本研究在目前已有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上設(shè)計并進(jìn)行的術(shù)前序貫化放療治療局部晚期宮頸癌的臨床研究近期療效確切，在對化療藥物及治療方法進(jìn)行優(yōu)化組合的同時減少了治療對患者帶來的損傷，值得作為局部晚期宮頸癌的臨床治療選擇之一并進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

當(dāng)然，由于本研究開展時間不長，對兩組患者隨訪目前最長僅3年，在長期生存率方面的證據(jù)仍不充分，仍需要繼續(xù)追蹤隨訪，同時由于受限于患者來源，入組患者較少，對結(jié)果的對比可能帶來一定影響。要想為宮頸癌的治療提供更權(quán)威證據(jù)，還需要進(jìn)行進(jìn)一步前瞻性研究。

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