王偉 劉昊 吳超群

食管癌為一種國(guó)內(nèi)常見的惡性腫瘤，其死亡率高，預(yù)后差。食管癌患者80%以上為對(duì)放射治療敏感的鱗癌，加之多數(shù)中晚期患者已錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)而選取放射治療，但是多年來(lái)食管癌放射治療效果并不理想，根據(jù)相關(guān)研究顯示，食管癌患者5年生存率僅為10%~15%[1]。其中局部未控和復(fù)發(fā)是患者死亡的主要原因，另外腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移也是患者死亡的重要原因，因此，選取優(yōu)異的臨床治療方案，提高局部控制率，遏制食管癌病情的發(fā)展具有重要的意義[2]。近幾年，隨著電子技術(shù)和放射物理學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，三維適形放療技術(shù)開始產(chǎn)生應(yīng)用，并且在三維適形放療技術(shù)基礎(chǔ)上，發(fā)展為最新的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，相關(guān)研究表明，調(diào)強(qiáng)放療的適形性明顯優(yōu)于三維適形放療技術(shù)，可以解決常規(guī)放療中靶區(qū)遺漏等問題，且不良反應(yīng)較低，可考慮臨床推廣[3]。本研究選取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作為研究對(duì)象，研究比較調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療的治療效果，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組中，男18例，女12例；年齡22~80歲，平均（40.9±12.8）歲；病程3~12個(gè)月，平均（6.9±2.1）個(gè)月；試驗(yàn)組中，男17例，女13例；年齡20~78歲，平均（40.8±12.9）歲；病程3~15個(gè)月，平均（7.9±2.3）個(gè)月；兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為中晚期食管癌患者；（2）患者尚無(wú)遠(yuǎn)處癌灶轉(zhuǎn)移；（3）患者知情后同意納入研究且配合完成隨訪[4]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)放療，通過食管鋇餐透視、治療前CT等檢查確定腫瘤位置、腫瘤范圍和腫瘤侵襲狀況，根據(jù)中心設(shè)野原則設(shè)計(jì)三野，可結(jié)合腫瘤侵襲程度合理擴(kuò)大野寬；于DT 40 Gy劑量時(shí)行食管鋇餐和CT復(fù)查，具體調(diào)整設(shè)野和治療方案，5次/周，2 Gy/次，總劑量為70 Gy，共計(jì)35次，共計(jì)7周。給予試驗(yàn)組患者調(diào)強(qiáng)放療，指導(dǎo)患者行仰臥位，通過CT連續(xù)掃描和適形治療計(jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合食管鏡檢查和造影結(jié)果掌握GTV（大體靶體積）、CTV（臨床靶體積）和PTV（計(jì)劃靶體積），在GTV基礎(chǔ)上前后左右各外擴(kuò)0.5 cm、上下各外擴(kuò)1 cm為臨床靶體積，在CTV基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)0.3 cm為計(jì)劃靶體積，并勾畫周圍正常組織器官。采用6MVX線直線加速器作為放射源，不做淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。腫瘤處方劑量定義為95% PTV所接受的劑量，處方劑量中位值54 Gy（50~60 Gy），1.8~2.0 Gy/次，5次/周。肺受照30 Gy體積占全肺體積百分比≤20%，脊髓受照最高劑量≤35 Gy。于治療結(jié)束后，觀察比較兩組患者的近期療效和毒性反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本次研究中，于治療結(jié)束后兩個(gè)月行縱隔CT、鋇餐透視等檢查，并根據(jù)WHO客觀實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，臨床療效主要分為CP（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩(wěn)定）、PD（惡化）4個(gè)等級(jí)，總有效率=CP率+PR率；局控為胸部CT或鋇餐透視顯示殘存腫瘤體積不增大、穩(wěn)定或完全消退；生存率為存活患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比；毒性反應(yīng)主要包括放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 試驗(yàn)組的近期有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組1年后的局控率和生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組2年后的局控率和生存率均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組近期療效比較 例（%）

2.2 兩組毒性反應(yīng)比較 試驗(yàn)組的放射性食管炎發(fā)生率、放射性肺炎發(fā)生率及血液毒性發(fā)生率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組毒性反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，具有死亡率高、預(yù)后性差等臨床特點(diǎn)。相關(guān)研究指出，由于食管的組織結(jié)構(gòu)、自身生物學(xué)和解剖關(guān)系的原因，導(dǎo)致食管癌早期無(wú)顯著特異性癥狀，約70%以上的患者發(fā)病時(shí)為中晚期，且伴有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤侵襲，錯(cuò)失了最佳治療機(jī)會(huì)[7-8]。放療是食管癌治療的有效手段之一，但是傳統(tǒng)放療的治療效果較差且毒性反應(yīng)更高，相關(guān)報(bào)道顯示，食管癌常規(guī)放療5年生存率僅為10%~15%[1]。因此，尋找更好的放療方式，提高食管癌放射治療的療效和局控率，對(duì)于延長(zhǎng)患者生命具有重要意義。隨著放射物理學(xué)以及電子信息技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，三維適形放療技術(shù)（3DCRT）誕生并且開始廣泛應(yīng)用于臨床放射治療，并進(jìn)步一發(fā)展為最新的三維適形放療技術(shù)（3DCRT）。調(diào)強(qiáng)放療作為在三維適形放療技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的最新放療技術(shù)，具有適形性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠最大限度的保護(hù)體內(nèi)正常組織器官，目前已經(jīng)在臨床中開展應(yīng)用[9]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌的臨床研究還不多，并且大多數(shù)研究病例數(shù)不多，具體療效探究缺乏有效的說服力，為此，為了更好的探討調(diào)強(qiáng)放療的療效，本次研究通過分析中晚期食管癌的近期療效和毒性反應(yīng)，探討了調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的優(yōu)劣。

經(jīng)臨床總結(jié)，放療的5年生存率僅為10%，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均是放療失敗的主要原因，腫瘤靶區(qū)遺漏和局部病灶劑量不足是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的主要原因[9-10]。因此，食管癌的治療重點(diǎn)為提高局控率、減少局部復(fù)發(fā)。食管癌調(diào)強(qiáng)放射治療可使腫瘤組織得到較高劑量，同時(shí)可保護(hù)較多周圍正常組織器官[11]。多項(xiàng)研究結(jié)果指出，調(diào)強(qiáng)放療在減少正常組織并發(fā)癥的同時(shí)，可增加病灶的局控率，并提升放射治療的增益比[12-13]。美國(guó)影像學(xué)報(bào)告指出，調(diào)強(qiáng)放療通過保持與腫瘤形狀相近的高劑量分布區(qū)的照射野，可避免常規(guī)放射治療中低劑量靶區(qū)的問題，從而確保腫瘤靶區(qū)達(dá)到合理的劑量分布，因而具有更好的療效[14-15]。另外一些學(xué)者對(duì)調(diào)強(qiáng)放療的療效進(jìn)行了探討，王軍等[12]的研究中認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放療具有更均勻的劑量分布，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)治療食管癌近期療效更為顯著。梁惠等[6]通過對(duì)接受調(diào)強(qiáng)放療或三維適形放療的46例頸段胸上段食管癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)組的1、2年局控率高于三維適形組，另外，調(diào)強(qiáng)放療組的前3年總生存率與三維適形相似，但是5年內(nèi)生存率調(diào)強(qiáng)組明顯高于三維適形組。此外Zanda等[15]的研究顯示調(diào)強(qiáng)放療組的3年內(nèi)總生存率明顯優(yōu)于三維適形組，在局控率方面也優(yōu)于三維適形組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究中，調(diào)強(qiáng)放療患者的近期療效較常規(guī)化療更好，試驗(yàn)組的2年局控率及2年生存率顯著高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了調(diào)強(qiáng)放療的良好治療效果，。另一方面，調(diào)強(qiáng)放療通過在腫瘤靶區(qū)完成合理的劑量分布，避免了對(duì)腫瘤周邊組織和器官的不必要的損傷，減少了不良并發(fā)癥和毒性反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)研究報(bào)告提示，調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)化療相比，可降低肺部平均劑量，減少脊髓損傷，降低血液毒性，且相關(guān)不良反應(yīng)可經(jīng)激素、抗生素等臨床治療手段后獲得緩解[14]。本次研究中，試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)均輕微，均經(jīng)治療可顯著緩解，放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性等毒性反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了調(diào)強(qiáng)放療的臨床安全性。遺憾的是，本次研究的研究條件和研究?jī)?nèi)容存在一定的局限性，今后有待進(jìn)一步更新、改進(jìn)。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療在中晚期食管癌的治療中具有更好的近期療效，且毒性反應(yīng)較少，應(yīng)于臨床中考慮合理的應(yīng)用與推廣。

[1]王楓.三維適形放療聯(lián)合多西紫杉醇、順鉑化療治療老年中晚期食管癌患者80例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（1）：179-180.

[2]李靖，谷葉娜.生化調(diào)節(jié)療法對(duì)老年食管癌患者生存質(zhì)量影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：17-18.

[3]王薇，謝朝輝，張振才，等.調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合周劑量紫杉醇治療食管癌的近期療效研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：14-15.

[4]胡朝陽(yáng).新輔助化療聯(lián)合放療治療中晚期食管癌的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：8-10.

[5]許斌，趙紅莉，梁慧.三維適形放療聯(lián)合同步放化療治療中晚期食管癌的療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（1）：69-71.

[6]梁惠，董士麗.頸段胸上段食管癌精確放療的臨床療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：21-23.

[7]劉曉飛，趙路保.奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶及亞葉酸鈣治療32例老年晚期食管癌的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：133-134.

[8] Steven H，Lu W，Bevan M，et al.Propensity score-based comparison of long-term outcomes with 3-dimensional comformal radiotherapy vs intensity-modulated radiotherapy for esophageal cancer[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，84（5）：1078-1085.

[9]王嵐.調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合卡培他濱治療老年中晚期食管癌的近期臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（21）：4127-4129.

[10]胡朝陽(yáng).新輔助化療聯(lián)合放療治療中晚期食管癌的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：8-10.

[11] Chen Y J，Liu A，Hart C，et al.Intensity-modulated or 3-D conformal radiotherapy combined with chemotherapy with docetaxel and cisplatin for locally advanced esophageal carcinoma[J].J South Med Univ，2011，31（7）：1264-1267.

[12]王軍，于金明，景邵武，等.食管鱗癌同期放化療薈萃分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2013，6（22）：446-449.

[13]何丹丹，溫玉枝，王利娟，等.門診食管癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合大分割模式放療患者的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：46-47.

[14]王軍，祝淑釵，韓春，等.胸上段食管癌三維適形和調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)對(duì)比研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008，17（7）：275-279.

[14]趙快樂，施學(xué)輝，蔣國(guó)梁.提高食管癌的放射治療劑量是否有益？-食管癌三維適形放療臨床Ⅰ/Ⅱ期劑量遞增試驗(yàn)[J].中國(guó)癌癥雜志，2008，5（18）：354-358.

[15] Zanda S，Hironaka S，Boku N，et al.Impact of hemoglobin level on survival in definitive chemoradiotherapy for T4/M1 lymph node esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2008，21（3）：195-200.